劉漢平 葛崇林 馬超 吳繼斌 趙猛

腰椎滑脫癥是骨科腰腿痛常見原因，腰椎不穩(wěn)、腰椎神經(jīng)根管狹窄是引起臨床癥狀的病理基礎(chǔ)，一般保守治療效果不佳。目前椎間cage和椎弓根釘棒固定系統(tǒng)逐漸取代了單純植骨融合技術(shù)和單純釘板固定系統(tǒng)[1]，并獲得較好療效。本組研究從2008年1月～2011年11月采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合器（cage）治療腰椎滑脫癥32例，獲滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男性15例，女性17例；年齡32～75歲；病程6個月～22年。根據(jù)Meyerding滑脫程度分級標(biāo)準(zhǔn)，I度滑脫2例，Ⅱ度滑脫11例，Ⅲ度滑脫15例，Ⅳ度滑脫4例；L3/43例，L4/521例，L5/S18例；其中12例為椎弓峽部崩裂，17例為腰椎退行性滑脫，3例為創(chuàng)傷性滑脫。所有病例均表現(xiàn)有下腰痛，腰部活動受限，久站或行走后癥狀加重。22例合并腰椎間盤突出，伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，均有間歇性跛行；5例伴鞍區(qū)麻木感；均經(jīng)保守治療無效。入院時平均JOA評分6.1分（4～9分）。32例患者術(shù)前均常規(guī)攝正、側(cè)、斜位片以了解滑脫情況，并輔助MRI檢查以明確腰椎的穩(wěn)定性、椎管狹窄程度、腰椎間盤病理狀態(tài)及神經(jīng)受壓等情況，并對腰椎滑脫程度進行評估。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取俯臥位。以滑脫椎體為中心作一后正中縱形切口，充分顯露所需固定椎椎板、兩側(cè)小關(guān)節(jié)突及相應(yīng)橫突根部。將對稱的四枚椎弓根螺釘分別置入于滑脫椎體和下位椎體。通過C臂X線機透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置及長度合適后，再行椎板切除、神經(jīng)根管擴大減壓，安放符合正常腰椎生理曲度的連接桿，并將椎間隙撐開，提拉滑移的椎體使其復(fù)位。C臂X線機透視確定復(fù)位成功后，清除一側(cè)髓核，用絞刀去除部分軟骨板，于額狀面上外1/4點為進入點，植入cage融合器，保持神經(jīng)根的松緊度合適，徹底清除變性的椎間盤組織，刮除上、下椎體的軟骨終板，接著將合適的cage內(nèi)置入骨屑，先在椎間隙前方1/4處填充小骨塊壓實，然后將已填滿碎骨屑的cage融合器插入間隙，充分牢固。術(shù)中仔細(xì)檢查有無碎骨塊向椎管內(nèi)脫出,探查神經(jīng)根無壓迫，然后行后方連接桿加壓，使cage融合器與上下椎體更緊密嵌合，重新擰緊固定釘棒系統(tǒng)。最后C臂X線機確認(rèn)椎弓根釘－棒及cage融合器的位置良好，復(fù)位固定滿意后，常規(guī)放置引流管，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48h拔引流管，抗生素應(yīng)用3～5d、激素或脫水藥3d。術(shù)后1d形雙下肢屈伸功能鍛煉，5～7d形腰背肌等長收縮功能訓(xùn)練，臥床2周后在腰圍保護下可下床活動，堅持適度腰背肌功能鍛煉，避免彎腰及旋轉(zhuǎn)活動3個月。術(shù)后6周、3個月、6個月及每年1次攝X線正、側(cè)位片和屈、伸力片檢查。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Nakai[2]評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：臨床癥狀和體征完全消失，生活和工作恢復(fù)正常；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，基本不影響生活和工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作或活動；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常生活和工作。

2 結(jié)果

本組所有患者術(shù)后切口均I期愈合，其中1例患者發(fā)生下肢神經(jīng)根性疼痛、麻木，考慮為復(fù)位后神經(jīng)根走向改變牽拉所致，術(shù)后6個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。對所有病例隨訪6～40個月，復(fù)查X線片顯示：所有患者均無融合器移位、塌陷、松動，無椎弓根螺釘松動、斷釘、斷棒。Ⅰ度和Ⅱ度滑脫患者達到解剖復(fù)位；1例Ⅲ度和2例Ⅳ度滑脫患者留出現(xiàn)Ⅰ度滑脫。所有病例經(jīng)X線檢查確認(rèn)融合，融合時間為4～6個月，29例達到堅強融合，脊椎融合率90.63%，按Nakai評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)23例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率為90.63%。

3 討論

3.1 適應(yīng)證的選擇及治療原則 腰椎滑脫癥是臨床骨科常見病，目前認(rèn)為產(chǎn)生癥狀的原因是脊柱失穩(wěn)和瘢痕、增生的纖維骨組織壓迫神經(jīng)所致[3]。神經(jīng)根減壓、復(fù)位內(nèi)固定和植骨融合是目前手術(shù)治療腰椎滑脫癥的主要方法，而減壓是解除神經(jīng)癥狀的主要手段。釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合cage融合器治療椎體滑脫目前在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，復(fù)位后能保持持久穩(wěn)定，且能夠達到較好的骨性融合效果，是治療腰椎滑脫較理想的方法。

3.2 關(guān)于植骨融合 良好的滑脫椎體融合，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，滑脫椎體復(fù)位內(nèi)固定能重建符合生理要求的生物力學(xué)內(nèi)環(huán)境。Caglisetal[4]通過生物力學(xué)研究認(rèn)為：椎弓根螺釘系統(tǒng)與椎間融合器聯(lián)合應(yīng)用能有效地支撐椎體，以獲得更好的穩(wěn)定性，并能降低椎弓根螺釘?shù)臄嗔崖省Ｇ度氲腸age在上下椎體間起到骨性融合的橋梁作用，cage可使脊柱前、中柱穩(wěn)定性提高，二者聯(lián)合使用符合Dennis三柱理論，使脊柱的前、中、后三柱都獲得較好的穩(wěn)定性，降低了cage脫位及椎弓根斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 本手術(shù)的優(yōu)越性及注意事項 （1）充分減壓神經(jīng)根通道以及滑脫平面脊髓，保證徹底消除嵌壓和粘連。術(shù)中一定要進行徹底減壓，強行復(fù)位可能造成術(shù)后神經(jīng)癥狀損傷。（2）單純釘棒系統(tǒng)聯(lián)合椎間植骨因植骨塊承重能力差，易吸收塌陷，形成假關(guān)節(jié)[5]。釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合cage融合器聯(lián)合應(yīng)用可使脊柱的力學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)，保持正常椎間解剖關(guān)系避免以上并發(fā)癥。（3）椎弓根復(fù)位固定系統(tǒng)可矯正椎體滑移使脊柱后柱穩(wěn)定，cage融合器可增加前中柱穩(wěn)定性，二者聯(lián)合應(yīng)用可使脊柱前中后三柱穩(wěn)定，維持脊柱穩(wěn)定性、椎間隙高度，減少植骨不融合的發(fā)生率。術(shù)中必須選擇合適大小的椎間融合器。（4）釘棒系統(tǒng)的張力帶作用，可防止cage移位、滑脫、下沉、松動[6]。（5）重視椎間融合器內(nèi)及椎間隙內(nèi)椎間融合器周圍植骨。Bidedrman 統(tǒng)計報道，融合器最大融合界面僅占整個終板面積的10%[7]。為擴大植骨融合界面，應(yīng)采取在cage通道前間隙植入部分碎骨壓實后，再置入cage，可提高椎間植骨量和接觸面積，有利于椎體間骨融合。

綜上所述，釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合cage融合器治療腰椎滑脫癥，使復(fù)位、固定、減壓、椎間融合一次完成，損傷小，出血少，術(shù)后即時穩(wěn)定性好，能夠保證可靠的融合，且術(shù)后臥床時間短，康復(fù)過程較快。釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合cage融合器治療腰椎滑脫癥，臨床療效確切，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，取得良好的復(fù)位效果，是目前治療腰椎滑脫癥的較理想方法之一。

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