李曉明 查昀

臨床上，顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見病[1]，去骨瓣減壓術(shù)是一種安全可靠、療效好的治療皮瓣下積液的措施，多數(shù)患者經(jīng)過加壓包扎或者穿刺抽吸后好轉(zhuǎn)，但是少數(shù)是頑固性積液，形成囊壁包裹，給予穿刺抽吸后復(fù)發(fā)，需要行分流手術(shù)或者顱骨修補(bǔ)時將囊壁切除[2]，所以比較棘手。而在手術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)積液的患者不適合行分流或者手術(shù)治療。本次研究選用本院于2010年～2011年期間收治的23例去骨瓣減壓術(shù)后皮下積液行腰大池置管引流治療的患者，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2010年～2011年期間收治的23例去骨瓣減壓術(shù)后皮瓣下積液行腰大池置管引流治療的患者，男14例，女9例，平均年齡為(38±16)歲，皮瓣下積液的發(fā)生時間為術(shù)后0.5～3個月，其中16例顱腦外傷，7例高血壓性腦出血。所有患者均有皮瓣外膨，行CT后確診為皮瓣下積液，并且積液量大壓迫皮瓣和顱內(nèi)。

1.2 方法 首先給予患者加壓包扎、穿刺抽吸或者引流積液腔的治療方法，效果不佳的采用腰大池持續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙引流，時間為6～18d，同時給予頭部的加壓包扎，注意引流管的高度，引流量控制在100～300mL/d，皮瓣與骨窗平面平行或者略低于骨窗平面。

1.3 臨床標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：置管拔管后積液量明顯減少或者消失，沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：積液量減少或者拔出引流管復(fù)發(fā)經(jīng)過再次置管引流后積液量減少；無效：置管后積液量沒有發(fā)生變化，此類患者給予囊壁腹腔分流術(shù)或者病程達(dá)3個月的患者給予顱骨修補(bǔ)加囊壁切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組患者置管拔管后，16例痊愈，腰大池引流的治愈率達(dá)69.6%，7例患者復(fù)發(fā)，其中引流2周后拔管出現(xiàn)積液增加的1例，給予10d的再次置管引流后好轉(zhuǎn)；給予囊壁腹腔分流術(shù)后治愈的2例；行顱骨修補(bǔ)加囊壁切除術(shù)后治愈的4例，其中1例患者同時行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)。

3 討論

皮瓣下積液的發(fā)生多數(shù)是因?yàn)槿ス前隃p壓術(shù)治療腦出血患者時，未縫合硬腦膜或者減張縫合周圍肌筋膜，目的是取得減壓的效果，但是腦脊液就會容易滲透在硬腦膜外、頭皮下。術(shù)后硬膜下積液可分為兩種類型，一種是去骨瓣同側(cè)的硬膜下積液，一種是對側(cè)的硬膜下[3]。積液少的患者可暫時觀察，積液是否自行吸收；積液多的患者給予穿刺抽吸或者引流積液腔，原因是積液能夠升高皮瓣張力，嚴(yán)重時壓迫顱內(nèi)，如果效果不佳可以給予后期分流或者顱骨修補(bǔ)。顱腦出血手術(shù)后出現(xiàn)病情重、損傷機(jī)體的器官功能恢復(fù)慢，由于腦脊液的蛋白成分高并且多呈血性，所以關(guān)系到切口愈合。因此患者的恢復(fù)時間限制了分流或者修補(bǔ)手術(shù)。開顱手術(shù)3個月后適宜行修補(bǔ)手術(shù)，腦脊液蛋白血性成分好轉(zhuǎn)后適宜行分流術(shù)，否則會發(fā)生堵管。少數(shù)患者頑固性皮瓣下積液量大，容易壓迫皮瓣和顱內(nèi)，處理不好容易影響患者病情的恢復(fù)和后期的手術(shù)治療。腰大池持續(xù)引流的特點(diǎn)是使腦脊液循環(huán)符合生理特點(diǎn)、降低皮瓣張力，促使積液腔囊壁或者硬膜破口的貼覆；采用上述方法即使沒有治愈的患者也緩解了積液壓迫組織，縮短的治療時間，有利于病情恢復(fù)和后期手術(shù)治療。本次研究中腰大池引流的治愈率達(dá)69.6%，由于本次研究的病例數(shù)較少可能與相關(guān)文獻(xiàn)報道的治愈率有差異。楊勇等[4]人的研究結(jié)果表明：采用腰大池置管引流術(shù)后一次置管拔管后痊率達(dá)53.8%，積液明顯減少或消失，這一研究結(jié)果低于本次研究結(jié)果。置管引流拔管后復(fù)發(fā)的患者再次置管引流后得到好轉(zhuǎn)，說明腰大池引流對復(fù)發(fā)的患者也有一定的積極作用如緩解了對組織的壓迫、促進(jìn)病情恢復(fù)等。隨著現(xiàn)代技術(shù)的進(jìn)步和護(hù)理質(zhì)量的提高，引流時間最長可到18d。拔管后更換椎間隙穿刺點(diǎn)進(jìn)行二次穿刺，對于3個月內(nèi)發(fā)生皮瓣下積液的患者非常有利。

腰大池置管引流具有創(chuàng)傷小、操作簡單的特點(diǎn)[5]，但是也要注意嚴(yán)格遵循無菌，手術(shù)后控制好每天的引流量，同時注意腦脊液的性狀、顏色[6]，定期的進(jìn)行生化檢查，引流時間長的患者要取腦脊液培養(yǎng)，避免發(fā)生顱內(nèi)感染，合理使用抗生素。如果處理皮瓣下積液不當(dāng)就會影響患者的恢復(fù)情況和后期的分流及手術(shù)治療，所以在行開顱去骨瓣減壓手術(shù)時要注意防止發(fā)生并發(fā)癥，切忌過度電凝硬腦膜，手術(shù)過程中要避免打開腦室，減張縫合硬腦膜時不要曠置硬腦膜，手術(shù)結(jié)束后在病情允許的情況下給予腰穿釋放血性腦脊液，作用是促進(jìn)腦脊液的生理循環(huán)，降低皮瓣區(qū)的張力，避免皮瓣下積液的復(fù)發(fā)。

綜上所述，對于去骨瓣減壓術(shù)后皮瓣下積液的患者，腰大池置管引流治療取得了較好的臨床效果，提高了治愈率、降低了病死率[7]，效果不佳的患者根據(jù)情況給予分流手術(shù)或者顱骨修補(bǔ)時將囊壁切除。

[1]吳曉翔.改良去骨瓣減壓術(shù)治療在顱腦損傷患者中的應(yīng)用價值分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(34)：170-171.

[2]張曉東,池京洋.去骨瓣減壓術(shù)后頑固性皮瓣下積液的處理[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2009,31(4)：370-371.

[3]張福征.去骨瓣減壓術(shù)后表現(xiàn)為硬膜下積液的交通性腦積水兩例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(34)：88.

[4]楊勇，陳世潔，吳明燦，等.腰大池置管引流治療去骨瓣減壓術(shù)后皮瓣下積液的體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志學(xué),2011,20(18)：2301.

[5]林彩珍,林國美.腰大池置管引流治療難治性腦脊液漏護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(10)：2880.

[6]方軍康,蔣永進(jìn),杜朝亮,等.腰大池置管引流治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的作用[J].心腦血管病防治,2009,9(4)：305.

[7]王維軍,周寧全,張文川.腰大池置管引流輔助側(cè)腦室外引流治療21例腦室出血[J].貴州醫(yī)藥,2011,35(9)：817-819.