余建文 顏屈倫 張亞 刁天月 李健華 楊挺 蔣學(xué)軍 桑澤坤

我科自2007年6月～2011年6月，在應(yīng)用掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中臨時使用外固定支架以輔助復(fù)位固定，使手術(shù)簡單化，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男11例，女47例；年齡28～77歲，中位年齡58.5歲。其中60歲以上老年女性35例。納入標(biāo)準(zhǔn)均為骨折分型均為AOASIF分型中除C3型外不穩(wěn)定骨折。骨折遠(yuǎn)端往背側(cè)移位21例，往掌側(cè)移位37例。受傷原因摔傷52例，交通傷3例，高處墜落傷3例。60歲以上老年女性自己摔傷32例，另交通傷2例。受傷至手術(shù)時間6h～7d，平均3.4d。

1.2 手術(shù)方法 完善必要的術(shù)前常規(guī)檢查，無手術(shù)禁忌證的情況下盡早手術(shù)。臂叢麻醉，上臂高位氣囊止血帶備用。C型臂X光機(jī)透視下試行手法牽引閉合復(fù)位，先糾正側(cè)方移位，再糾正前后移位，若復(fù)位理想則由助手予以維持，于橈骨下段，第二掌骨近端各置入1根外支架固定釘，安放單臂跨腕關(guān)節(jié)外固定支架，在X光機(jī)透視下進(jìn)一步調(diào)整外支架牽引，復(fù)位滿意后鎖定外支架固定。若復(fù)位不良則于切開內(nèi)固定術(shù)中X光機(jī)透視下以克氏針或手外科小剝離器行撬撥復(fù)位。行掌側(cè)Henry切口，術(shù)中均不切開關(guān)節(jié)囊，以掌側(cè)鎖定加壓鋼板行內(nèi)固定。術(shù)中若有骨缺損視病情予以自體髂骨或異體骨植骨。X光透視檢查復(fù)位固定滿意拆除外固定支架，再次檢查腕關(guān)節(jié)活動及骨折穩(wěn)定情況滿意，內(nèi)固定螺釘未進(jìn)入腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)，關(guān)閉創(chuàng)口，常規(guī)放置橡皮引流條。

1.3 手術(shù)后處理 術(shù)后均不使用石膏等外固定，常規(guī)預(yù)防感染治療3～5d。酌情使用甘露醇、七葉皂苷鈉等消腫類藥物。術(shù)后24h拔除引流，2～3d后開始被動手腕鍛煉，漸進(jìn)性加強(qiáng)至不負(fù)重主動鍛煉，6～8周后力量性功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組58例均獲得隨訪3～17個月，平均11.2個月。按照Dienst功能評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)46例，良7例，可5例，優(yōu)良率91%。本組患者沒有發(fā)生因外支架臨時使用所造成的各種并發(fā)癥。

3 討論

3.1 鎖定鋼板和外固定支架在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中的應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端骨折是中老年患者常見骨折，約占全身骨折1/6、前臂骨折的75%[2]。大多數(shù)AO/ASIF分型A，B型穩(wěn)定骨折均可以采取手法復(fù)位，石膏外固定等非手術(shù)方法達(dá)到比較滿意的效果。但對于C型等不穩(wěn)定型骨折采取手術(shù)治療已成為共識。目前手術(shù)治療方法常見的有外固定支架固定，外固定支架結(jié)合克氏針有限內(nèi)固定，掌背側(cè)”T”形非鎖定鋼板及鎖定鋼板內(nèi)固定等。但外固定支架固定，外固定支架結(jié)合克氏針有限內(nèi)固定，掌背側(cè)”T”形非鎖定鋼板內(nèi)固定具有跨關(guān)節(jié)固定，釘?shù)栏腥荆瑥?fù)位丟失，固定穩(wěn)定性差等不能早期功能鍛煉等弊端。掌側(cè)鎖定鋼板因其鋼板螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性使骨與鋼板形成整體結(jié)構(gòu)成“內(nèi)支架”穩(wěn)定骨折端，特別是對于骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)的固定不易失敗，支持早期功能鍛煉等優(yōu)點在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，在不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中具有優(yōu)勢，且掌、背側(cè)移位均適用[3]。鄧迎生等[4]研究認(rèn)為，掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療背側(cè)不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折效果滿意，同時也認(rèn)為對于C3型骨折使用鎖定加壓鋼板需結(jié)合其他內(nèi)外固定才能穩(wěn)定骨折，支持早期活動。而外固定支架在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折等關(guān)節(jié)和干骺端粉碎骨折也是一種良好的方式[5]。但其存在跨關(guān)節(jié)固定影響關(guān)節(jié)功能，釘?shù)栏腥?，鋼針?biāo)蓜?，需?jīng)常X線復(fù)查調(diào)節(jié)外支架，以維持橈骨遠(yuǎn)端長度及掌傾角、尺偏角等弊端。在我們的臨床實踐中也證明單獨使用掌側(cè)鎖定鋼板治療除C3型外橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折能夠取得很好的效果。但是我們也發(fā)現(xiàn)在術(shù)中存在復(fù)位容易，維持復(fù)位難，且所需人手多，操作臺面擁擠進(jìn)而影響內(nèi)固定的操作等困難。而外固定支架具有維持肢體長度，關(guān)節(jié)面在韌帶牽拉下能達(dá)到一定的復(fù)位且操作簡單等優(yōu)點。因此我們充分利用掌側(cè)鎖定鋼板和外支架的優(yōu)點，在行掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)前，先予以手法牽引復(fù)位后安放外固定支架進(jìn)一步調(diào)節(jié)復(fù)位，復(fù)位滿意后行鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定，若復(fù)位不滿意，則于切開術(shù)中以克氏針，微型剝離器等于C型臂X光機(jī)透視下撬撥復(fù)位，基本都能滿足復(fù)位要求[6]。術(shù)中操作簡便，臨床療效滿意。

3.2 手術(shù)技巧 術(shù)中行外支架撐開復(fù)位后LCP內(nèi)固定術(shù)前，一定要在C型臂下證實關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意。若復(fù)位不滿意則以克氏針，微型剝離器等行撬撥等輔助復(fù)位，盡可能恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端掌傾角，尺偏角，橈骨縱向長度等。使用LCP內(nèi)固定，術(shù)中不切開關(guān)節(jié)囊，通過外支架對關(guān)節(jié)囊及韌帶的牽拉達(dá)到一定的復(fù)位固定，術(shù)后能早期功能鍛煉。LCP橫臂螺釘勿進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，且置入螺釘時盡可能固定住背側(cè)骨折塊，而又不影響背側(cè)伸肌腱為宜。臨時使用外支架時橈骨下段及第二掌骨各1根螺釘已足夠。術(shù)中使用外支架螺釘對橈骨下段及第二掌骨產(chǎn)生的螺釘孔，可能繼發(fā)骨折，螺釘可能影響肌腱等軟組織等是其弊端。但只要術(shù)中熟悉解剖操作規(guī)范，動作輕柔，術(shù)后合理康復(fù)鍛煉，可以避免。

綜上所述，結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗，在以掌側(cè)LCP手術(shù)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折中聯(lián)合使用外支架臨時復(fù)位固定，操作簡便，減少手術(shù)操作臺面人手過多的相互影響，節(jié)省手術(shù)及麻醉時間，增強(qiáng)了手術(shù)安全性等，臨床療效滿意。

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