徐肖，楊連香，孫惠萍

（杭州市第一人民醫(yī)院骨科，浙江杭州310006）

隨著人口老齡化的加劇，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者也呈逐年增多的趨勢(shì)。焦慮是一種常見的圍術(shù)期情緒反應(yīng)、可使患者出現(xiàn)心率增快、血壓升高等不利于手術(shù)進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)的不良生理反應(yīng)［1］。近年來，歐美國家逐漸出現(xiàn)了一種新的外科模式，即快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)ST）理念，是指為減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥、加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、降低患者病死率及縮短住院時(shí)間而在圍術(shù)期采取一系列得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的多學(xué)科綜合優(yōu)化措施和方法［2］。臨床上已將FST理念用于腹部腫瘤手術(shù)，但關(guān)于FST對(duì)老年患者圍術(shù)期的疼痛、生理狀態(tài)和情緒反應(yīng)影響的報(bào)道尚不多見。因此，本文旨在探討FST理念在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年10月至2011年12月，浙江省杭州市第一人民醫(yī)院骨科收治的的擬行THA的患者69例，其中男39例、女30例，年齡78～95歲，平均（80.79±8.6）歲。69例患者中股骨頸骨折44例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎24例，股骨頭缺血性壞死1例。按隨機(jī)數(shù)字表法將69例患者分為對(duì)照組36例和觀察組33例，對(duì)照組采取常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上將FST理念融入圍術(shù)期護(hù)理，兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜70歲；（2）精神或心理狀態(tài)異常且不能配合鍛煉者；（3）近1周使用過腎上腺素或去甲腎上腺素；（4）患者本人或家屬不同意簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理，主要包括：做好術(shù)前的一般準(zhǔn)備及宣教，術(shù)后常規(guī)護(hù)理，注意觀察患者的生命體征、手術(shù)切口有無滲血、切口引流情況、肢端血循環(huán)情況等。術(shù)后患肢保持外展中立位，術(shù)后第1天開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及股四頭肌訓(xùn)練，第4天開始進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器訓(xùn)練［3－4］。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上將FST理念融入圍術(shù)期護(hù)理。FST方案由主診醫(yī)生、管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士共同制定［5－6］，包括：（1）術(shù)前宣教，利用多媒體及小冊(cè)子向患者及家屬介紹FST的益處、治療的具體措施、并發(fā)癥的預(yù)防策略及大概的治療費(fèi)用等。（2）術(shù)前訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練（下肢等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)即踝泵運(yùn)動(dòng)、術(shù)后禁忌體位及動(dòng)作指導(dǎo)）及助行器的使用方法。（3）術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉，酌情加用股神經(jīng)阻滯，所有患者縫合手術(shù)切口前行關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)麻醉。（4）加強(qiáng)術(shù)后管理，包括：①采用多模式的術(shù)后疼痛控制加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，包括術(shù)中行股神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)周圍局部麻醉藥物浸潤(rùn)麻醉，患者返回病房約30～60min出現(xiàn)疼痛后即刻、術(shù)后8h及16h靜脈注射氟比洛芬酯注射液50mg；②加強(qiáng)營養(yǎng)支持；③術(shù)后4～6h開始給予常規(guī)劑量一半的低分子肝素，次日起增加至常規(guī)劑量并一直使用到出院；④限制輸液量，鼓勵(lì)早期進(jìn)食；⑤康復(fù)治療，術(shù)后6h開始踝泵運(yùn)動(dòng)，20～30次／組，間隔時(shí)間以患者不覺疲勞為度；術(shù)后第1天除繼續(xù)踝泵運(yùn)動(dòng)外，還在康復(fù)治療師指導(dǎo)下行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，每次持續(xù)5s，反復(fù)進(jìn)行，以患者能耐受的次數(shù)為度；協(xié)助患者進(jìn)行仰臥位屈髖、屈膝運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)范圍為屈髖25°、屈膝45°，30次／組，2組／d；加用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS）以緩解疼痛，30min／次，2次／d；術(shù)后第2天開始將床頭搖高45°～60°進(jìn)行上述練習(xí)；術(shù)后第3天床頭搖高至90°進(jìn)行坐位練習(xí)，20min／次，3次／d。如坐位下患者無明顯頭暈等不適，即可在康復(fù)治療師的協(xié)助、指導(dǎo)下進(jìn)行助行器站立訓(xùn)練，并在隨后的住院治療期間（術(shù)后4～7d）從患側(cè)不負(fù)重到部分負(fù)重再過度到完全負(fù)重，隨著負(fù)重能力改善逐步練習(xí)使用助行器輔助行走；⑥留置導(dǎo)尿管理，術(shù)后麻醉復(fù)蘇送回病房后即予夾閉導(dǎo)尿管，每次患者有尿意時(shí)，讓患者或其陪護(hù)及時(shí)告知責(zé)任護(hù)士開放導(dǎo)尿管以進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，術(shù)后第1天早上巡視病房后即拔除導(dǎo)尿管。（5）出院指導(dǎo)，再次向患者及其家屬宣教繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的重要性，并要求其出院后2周（約術(shù)后1個(gè)月）回骨科門診復(fù)查，并到康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診就診，以使醫(yī)生能及時(shí)調(diào)整康復(fù)治療方案。出院宣教內(nèi)容還包括：（1）避免不良姿勢(shì)，禁忌使用蹲便器、坐矮凳等引起屈髖超過90°的活動(dòng)，禁忌兩腿交叉、盤腿和蹺二郎腿等引起髖關(guān)節(jié)內(nèi)收超過中線的活動(dòng)；（2）出院后繼續(xù)使用助行器或雙拐4周，隨后改用肘拐或手杖4～6周；（3）步行時(shí)要求先邁非手術(shù)側(cè)，上樓時(shí)非手術(shù)側(cè)肢體先上、下樓時(shí)手術(shù)側(cè)肢體先下。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 采用漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）及疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）于術(shù)前1d及術(shù)后7d分別對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，同時(shí)記錄相關(guān)的生理指標(biāo)。（1）HAMA：該量表包括14項(xiàng)條目，每項(xiàng)根據(jù)“無癥狀”、“輕”、“中等”、“重”、“極重”5個(gè)級(jí)別分別計(jì)0～4分，所得總分即為HAMA評(píng)分。HAMA評(píng)分的測(cè)定由責(zé)任護(hù)士于術(shù)前1d及術(shù)后7d通過觀察和與患者交談的方式完成。（2）疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）：即在白紙上畫1條長(zhǎng)10cm的直線，兩端分別標(biāo)上“無痛”和“最嚴(yán)重的疼痛”?；颊吒鶕?jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某1點(diǎn)作記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度，測(cè)量從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度也就是疼痛的程度。（3）血壓及心率：患者安靜臥床15min后測(cè)血壓、心率，間隔5min重復(fù)測(cè)量1次，取2次平均值作為結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以ˉs表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后HAMA及VAS評(píng)分的比較 見表1。兩組患者術(shù)前的HAMA及VAS評(píng)分經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后的HAMA及VAS評(píng)分均較術(shù)前有所下降（P＜0.05或P＜0.01），但觀察組較對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后HAMA及VAS評(píng)分的比較（ˉs，分）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后HAMA及VAS評(píng)分的比較（ˉs，分）

HAMA組別 例數(shù)VAS t P觀察組 33 19.4±6.6 12.1±6.8 4.4253＜0.05 6.4±0.87 4.3±0.61 11.3535＜評(píng)分術(shù)前 術(shù)后t P評(píng)分術(shù)前 術(shù)后0.01對(duì)照組 36 18.9±7.1 15.7±7.8 2.8203＜0.05 6.5±0.88 5.2±0.79 6.5957＜0.01 t 0.3022 2.0350 0.4741 5.2671 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血壓及心率的變化 見表2。兩組患者術(shù)前的收縮壓、舒張壓和心率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者術(shù)后的收縮壓、舒張壓和心率均較術(shù)前有明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；組間比較，兩組患者的收縮壓、舒張壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的心率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血壓及心率的變化（ˉs）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血壓及心率的變化（ˉs）

收縮壓（P／mmHg） 舒張壓（P／mmHg） 心率（f／次·min－1）組別 例數(shù)tP觀察組33 132.4±12.6 121.4±10.9 3.7930＜0.01 84.5±9.2 76.3±8.4 3.7812＜0.01 84.4±9.2 74.2±8.8 4.6025＜術(shù)前 術(shù)后t P 術(shù)前 術(shù)后t P 術(shù)前 術(shù)后0.01對(duì)照組36 131.5±12.8 123.7±11.8 3.6882＜0.01 85.7±8.7 78.2±9.8 3.4339＜0.01 85.3±8.6 78.9±8.9 3.1027＜0.01 t 0.2939 0.8387 0.5554 0.8609 0.4199 2.2030 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

手術(shù)作為強(qiáng)烈的刺激因素可使患者產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)而表現(xiàn)出緊張、焦慮等不良情緒，致使交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)及下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)興奮而釋放大量?jī)翰璺影?，從而出現(xiàn)心率加快、血壓增高等生理反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)，由于醫(yī)療資源的限制，術(shù)后患者留院治療的時(shí)間呈現(xiàn)縮短的趨勢(shì)，而患者及家屬對(duì)患者出院時(shí)功能狀況的要求卻日益提升，因此，醫(yī)護(hù)人員常常處于一種矛盾的境地。為了解決上述矛盾，以歐美國家外科工作者為主的醫(yī)護(hù)人員近年提出了FST理念并取得了較好的臨床效果，最大程度地減少手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激狀態(tài)，預(yù)防和避免了器官功能障礙，從而加快患者的術(shù)后恢復(fù)速度［1］。FST作為一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過程，不僅需要外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師及護(hù)士的積極參與，也需要患者本人及家屬的配合。通過包括術(shù)前宣教、術(shù)前開始的康復(fù)治療、術(shù)后護(hù)理、心理疏導(dǎo)和康復(fù)治療等，使患者能夠得到更強(qiáng)的心理支持，從而減少手術(shù)應(yīng)激所引起的情緒反應(yīng)。本次研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后的焦慮水平與術(shù)前相比有明顯降低（P＜0.01），而且也明顯低于對(duì)照組患者的焦慮水平（P＜0.05）。說明FST理念在圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用有助于緩解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的焦慮情緒。除了上述心理支持效應(yīng)以外，運(yùn)動(dòng)治療在緩解焦慮情緒中可能也起到了一定作用［7］。

在患者焦慮情緒的同時(shí)，患者表現(xiàn)出了相似的生理反應(yīng)。本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者的疼痛程度、血壓水平和心率均較術(shù)前有明顯改善（均P＜0.01）。有研究［8］認(rèn)為，F(xiàn)TS對(duì)焦慮水平的改善作用可能與其減輕生理應(yīng)激反應(yīng)的作用有關(guān)，而且生理應(yīng)激反應(yīng)的改善又反過來促進(jìn)焦慮水平的改善。因此，對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)置換患者采用FST理念管理有助于減輕術(shù)后疼痛反應(yīng)，同時(shí)改善其生理功能。雖然觀察組患者在術(shù)后的疼痛程度和焦慮水平均低于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），而兩組之間的血壓水平差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明存在其他可能影響患者血壓水平的因素未能在本研究中作為混雜因素而排除。當(dāng)然可能也由于血壓本身受到多種生理因素以及用藥情況等影響所致［9］。

綜上所述，將FST理念應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換患者的圍術(shù)期護(hù)理，有助于減輕患者圍術(shù)期的焦慮程度，緩解其術(shù)后疼痛，同時(shí)能改善患者血壓及心率等生理指標(biāo)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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