關(guān)小宏 吳石白 楊彩哲 王瑩

嚴(yán)重的糖尿病足會(huì)造成患者截肢甚至死亡，美國(guó)有資料統(tǒng)計(jì)，在各種非外傷性截肢中，因糖尿病足截肢占50%以上［1］。因糖尿病足致殘率高、對(duì)患者危害大，已經(jīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者和糖尿病患者的極大關(guān)注。然而，在以足部潰爛為主要表現(xiàn)的糖尿病患者中，仍有腫瘤患者混淆其中，容易造成誤診誤治。本文就1例1年前以甲溝炎治療創(chuàng)面經(jīng)久不愈后以糖尿病足進(jìn)行治療的病例患者給預(yù)報(bào)道，以提醒糖尿病足工作者。

1 臨床資料

患者，女，有糖尿病病史8年，右足破潰1年。1年前右足第一趾內(nèi)側(cè)無(wú)誘因出現(xiàn)腫痛，在當(dāng)?shù)卦\斷為“甲溝炎”，給予局部換藥并口服抗生素治療，趾甲自行脫落，創(chuàng)面愈合，但無(wú)新甲生長(zhǎng)。4個(gè)月前再次出現(xiàn)右足第一趾腫痛、潰爛并有液體滲出，自己換藥無(wú)效，就診于某縣人民醫(yī)院，經(jīng)過(guò)抗感染、改善循環(huán)等綜合治療，創(chuàng)面仍遷延不愈，轉(zhuǎn)至市醫(yī)院后給予中藥換藥治療，創(chuàng)面逐漸減小，但仍不斷有滲血、滲液，為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，2011年9月21日收住入院。

查體:體溫36.3℃，脈搏96次/min，呼吸 22次/min，血壓156/88 mm Hg。身高 170 cm，體重 66 kg，體重指數(shù)(BMI)22.8 kg/m2。自動(dòng)體位，查體合作，神志清楚。心、胸、肺、腹查體無(wú)異常。右側(cè)腹股溝可觸及數(shù)個(gè)大小不等淋巴結(jié)，最大約1.5 cm×2 cm，最小約“花生米”大小，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，活動(dòng)度稍差，周圍皮膚無(wú)紅腫。右足第一趾高度腫脹，呈“蛇頭狀”皮膚呈暗紅色，趾腹部分皮膚顏色變黑，趾甲缺如，殘端可見(jiàn)一處類圓形創(chuàng)面，約1.5×1.0 cm2，有膿血性分泌物，創(chuàng)面周邊組織增生，觸痛明顯，被動(dòng)活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)時(shí)患者訴疼痛明顯，創(chuàng)面底部可探及骨質(zhì)，其表面粗糙不平。入院后查血常規(guī)、生化全套、血沉及腫瘤標(biāo)志物均正常;胸片、腹部超聲未見(jiàn)明顯異常;足部平片示:右足諸骨骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)明顯狹窄，第1趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨骨質(zhì)吸收，周圍軟組織密度增高。于2011年10月17日行，右足第一跖趾關(guān)節(jié)離斷術(shù)+清創(chuàng)術(shù)，病理報(bào)告:惡性黑色素瘤，殘端未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞(圖1)。

根據(jù)惡性黑色素瘤容易轉(zhuǎn)移之特點(diǎn)進(jìn)一步做了全面檢查，胸部CT示:雙肺多發(fā)散在大小不等結(jié)節(jié)影，考慮為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶;B超示:肝內(nèi)多發(fā)類圓形低密度影，右側(cè)腹股溝可見(jiàn)多個(gè)異常淋巴，部分融合;全身骨掃描未見(jiàn)異常。10月31日行腹股溝淋巴結(jié)穿刺，病理報(bào)告為惡性黑色素瘤。

圖1 病理:惡性黑色素瘤

10月31日開始肌肉注射α-干擾素2b 300 U 1次/隔日。用藥期間出現(xiàn)白細(xì)胞減低，給予升白藥物治療后白細(xì)胞升至正常?；颊咭话銧顩r尚可，生命體征平穩(wěn)。2011年11月11日出院，出院診斷:1、右足惡性黑色素瘤肺轉(zhuǎn)移、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;2、2型糖尿病;3、2型糖尿病性周圍血管病變;4、2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變。

2 討論

惡性黑色素瘤，可發(fā)生于身體的任何部位，有學(xué)者報(bào)道90%發(fā)生于皮膚，也可發(fā)生于肢端、足跟、足底、頭頸、軀干及臟器，在我國(guó)雖是一種少見(jiàn)的惡性腫瘤，但近年來(lái)發(fā)病率有逐漸增高趨勢(shì)。北京腫瘤醫(yī)院資料(2003～2006年)，惡性黑色素瘤的中位發(fā)病年齡為51歲，其中60歲以上老年患者占33%［2］。甲下黑色素瘤很容易被誤診，多數(shù)患者以甲溝炎，甲下感染等就醫(yī)，反復(fù)拔甲、切開引流對(duì)病灶長(zhǎng)期刺激直至出現(xiàn)變黑等典型體征才引起重視，失去了早期手術(shù)的時(shí)機(jī)。而無(wú)色素型甲下黑色素瘤，其早期表現(xiàn)更不能早期做出診斷，常與指端感染相混淆，只有做出病理活檢才能明確診斷，但病理取材不當(dāng)也可漏診。

本病例患者在1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足第一趾內(nèi)側(cè)腫痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，被診斷為“甲溝炎”，給予口服抗生素和局部換藥治療，趾甲自行脫落后創(chuàng)面愈合，但無(wú)新甲生長(zhǎng)。4個(gè)月前再次出現(xiàn)右足第一趾腫痛、潰爛并有滲液，自己在家換藥無(wú)效后轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院，經(jīng)過(guò)抗感染、改善循環(huán)等綜合治療創(chuàng)面仍不愈合。轉(zhuǎn)市醫(yī)院后給予局部中藥換藥治療，創(chuàng)面有減小，但仍不斷有滲血、滲液。誤診誤治1年后入我院，給予行右足第一跖趾關(guān)節(jié)離斷術(shù)+清創(chuàng)術(shù)，診斷為惡性黑色素瘤并淋巴結(jié)及雙肺轉(zhuǎn)移。

田崢?。?］報(bào)道的7例甲下黑色素瘤誤診的情況也是按“甲溝炎”行拔甲或切開引流治療或外傷后創(chuàng)面不愈合做病理才確診為惡性黑色素瘤的。孫東杰等［4］報(bào)道的100例肢端惡性黑色素瘤中，腫瘤原發(fā)于足的72例占72%，其中拇趾甲下12例占 16.7%。

黑色素瘤是一種惡性腫瘤，研究證實(shí)腫瘤具有較高的增殖性、顯著的耐藥性和易轉(zhuǎn)移致死等特點(diǎn)。尤其耐藥性給臨床治療帶來(lái)極大的困難。一旦確診發(fā)生轉(zhuǎn)移即無(wú)有效的治療方案，預(yù)后極差，數(shù)月內(nèi)多數(shù)死亡，生存期2～7個(gè)月，僅13%存活期大于1年［5］。惡性黑色素瘤惡性程度較高，但早期臨床癥狀輕微，容易忽視，就診時(shí)往往已到中晚期。而有90% ～95%的早期惡性黑色素瘤患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療是可以治愈的［6］。

為了防止在臨床上出現(xiàn)惡性黑色素瘤被誤診誤治而影響患者功能和生命預(yù)后，也為了防止使糖尿病足治療有的放矢，我們有如下建議。(1)對(duì)糖尿病病足患者，經(jīng)過(guò)抗感染、改善循環(huán)等綜合治療創(chuàng)面仍遷延不愈者，應(yīng)取病理檢查，以排除惡性黑色素瘤可能。(2)對(duì)創(chuàng)面不整，肉芽組織松脆，不斷有滲血、滲液的糖尿病足，最好早做病理檢查，以免耽誤治療。(3)對(duì)門診行拔甲術(shù)、切開引流術(shù)、換藥治療3月無(wú)效，且出現(xiàn)甲床及甲周組織廣泛潰爛，無(wú)黑褐色變，創(chuàng)面不整，甲板缺損，肉芽組織松脆，腋下淋巴結(jié)腫大的病例應(yīng)警惕惡性黑色素瘤之可能。(4)對(duì)于經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效，無(wú)論有無(wú)色素沉著的甲損害患者均應(yīng)做病理檢查。取材要充分，夠深度，必須包括甲床生發(fā)基質(zhì)，該部位為甲下黑色素瘤的起始部分。甲下黑線不一定全是甲下黑色素瘤，但應(yīng)取病理檢查以免誤診。(5)為減少轉(zhuǎn)移性腫瘤的致死率，最好是在發(fā)現(xiàn)臨床可確診的轉(zhuǎn)移性病灶前，應(yīng)用預(yù)防性化療控制微轉(zhuǎn)移，因此選擇一種有效的化療方案或藥物來(lái)控制腫瘤轉(zhuǎn)移是至關(guān)重要的。

該患者1年內(nèi)右足第一趾反復(fù)腫痛、潰爛，按“甲溝炎”給予抗炎和局部換藥，治療效果不好只是固直地更換治療方法，沒(méi)有進(jìn)行組織活檢進(jìn)一步明確診斷，造成了的，當(dāng)我院手術(shù)切除患趾后則被證實(shí)是惡性黑色素瘤，并有了淋巴結(jié)及雙肺轉(zhuǎn)移，患者生命預(yù)后不良。

1 楊衛(wèi)東，董玉金，孫煥偉，等.糖尿病足潰瘍的外科治療.河北醫(yī)藥，2007，29:464.

2 儲(chǔ)大同主編.老年腫瘤學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.127-133.

3 田崢巍.甲下黑色素瘤誤診分析(附7例報(bào)告).中國(guó)綜合臨床，2001，17:522-522.

4 孫東杰，高天文，李春英，等.肢端惡性黑色素瘤100例臨床和病理分析.中華皮膚科雜志，2003，36:556-558.

5 Schmittel A，Bechrakis NE，Martus P，et al.Independent prognostic factors for distant metastases and survival in patients with primary uveal melanoma.Eur J cancer，2004，40:2389-2395.

6 Neale MH，Myatt NE，Koury GG，et al.Comparison of the exvivo chemosensitivity of uveal and cutaneous melanoma.Mealnoma Res，2001，11:601-609.