高秋妮 徐 輝 姜 虹

瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合七氟烷控制性降壓在顱頜面正頜手術(shù)中的應(yīng)用

高秋妮 徐 輝 姜 虹

目的探討瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合七氟烷控制性降壓，在顱頜面正頜手術(shù)中的麻醉效果和安全性。方法選擇擇期術(shù)中需行控制性降壓的顱頜面正頜手術(shù)患者210例，隨機(jī)分為兩組，分別應(yīng)用瑞芬太尼（R組）和硝酸甘油（A組），聯(lián)合丙泊酚、七氟烷進(jìn)行控制性降壓，每組105例。麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、降壓開始5 min（T2）、10m in（T3）、20 min（T4）和30min（T5），記錄心率、動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈舒張壓、動(dòng)脈平均壓。結(jié)果兩組患者在T2、T3、T4的MBP均有明顯下降，與基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；R組T2、T3時(shí)間點(diǎn)的HR較A組明顯減慢（P＜0.01）；R組停止降壓后血壓回升較緩慢，而A組停止降壓后血壓回升較快。結(jié)論瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合七氟烷能有效平穩(wěn)地降低血壓，是顱頜面正頜手術(shù)中安全、有效的降壓方法。

瑞芬太尼丙泊酚七氟烷控制性降壓顱頜面正頜手術(shù)

顱頜面正頜手術(shù)涉及上下頜骨的劈開、截骨、復(fù)位和固定，創(chuàng)傷大，出血量多，對(duì)呼吸、循環(huán)的麻醉管理要求較高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大，通常采取氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉。為了減少術(shù)中出血和維持手術(shù)時(shí)術(shù)區(qū)視野的清晰，往往需要采取不同的方法進(jìn)行控制性降壓，以確保手術(shù)的需要，增加手術(shù)的安全性和可控性。本研究擬在顱頜面正頜手術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合七氟烷來(lái)進(jìn)行控制性降壓，觀察其效果以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擬控制性降壓的顱頜面正頜外科手術(shù)患者210例，手術(shù)種類為上頜骨LefortⅠ型、Ⅱ型截骨術(shù)，下頜骨升支矢狀縱劈術(shù)。年齡17～36歲，體質(zhì)量43～72 Kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。所有患者術(shù)前均無(wú)重要臟器疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的疾病，且均無(wú)青光眼病史。隨機(jī)分為兩組：瑞芬太尼組（R組）和硝酸甘油組（A組），每組105例。

1.2 麻醉方法

全部患者均采用經(jīng)鼻腔氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)前30min靜推鹽酸戊乙奎醚注射液0.5mg，接Dash 4000（通用醫(yī)療，美國(guó)）監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行血壓、心律、氧飽和度、呼氣末二氧化碳的監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)用艾貝寧8μg、芬太尼0.1 mg、咪唑安定1 mg。待患者處于嗜睡狀態(tài)后給予2%利多卡因3 mL環(huán)甲膜穿刺，鼻腔黏膜給予呋嘛滴鼻液滴鼻收縮鼻黏膜，鼻咽部黏膜噴涂利舒卡以降低氣道反應(yīng)性，然后在纖維支氣管鏡下行經(jīng)鼻氣管插管術(shù)，聽診兩肺呼吸音對(duì)稱，確定氣管在位后追加咪唑安定2mg、丙泊酚2mg/Kg、順阿屈庫(kù)銨0.2 mg/Kg，接Fabius Tiro（Drager公司，德國(guó)）麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉誘導(dǎo)插管成功后，行橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺接Edwards Life sciences一次性壓力傳感器（愛德華公司，美國(guó)），監(jiān)測(cè)持續(xù)的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。手術(shù)期間采用順阿屈庫(kù)銨間斷注射肌松狀態(tài)下控制呼吸，麻醉維持采用七氟烷持續(xù)吸入，維持其呼氣末濃度為2%～2.5%，檢測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），使呼吸參數(shù)維持在35～45 mmHg，TCI-Ⅴ靜脈注射泵（廣西威利方舟科技有限公司）推注1%異丙酚，以及瑞芬太尼（R組）或硝酸甘油（A組）。

1.3 控制性降壓的方法

兩組均于上頜骨截骨前5 min開始控制性降壓，目標(biāo)是使MAP維持在55～60 mmHg，若患者的MAP低于55 mmHg，則靜脈注射血管活性升壓藥，使MAP穩(wěn)定于55～60 mmHg。手術(shù)降壓期間采用1%的丙泊酚以4mg/K g.h靜脈推注，并持續(xù)吸入七氟烷，維持呼氣末濃度為2%，以保持一定的麻醉深度。R組的瑞芬太尼從0.05μg/Kg.h到0.1μg/Kg.h之間調(diào)整，直至達(dá)到目標(biāo)血壓；A組的硝酸甘油劑量從2μg/min到20μg/min之間調(diào)整，直至達(dá)到目標(biāo)血壓，使血壓穩(wěn)定在相應(yīng)水平，直至截骨結(jié)束不需要控制性降壓時(shí)停藥，使血壓回升至基礎(chǔ)水平，并按照失血量及每日所需補(bǔ)液量的總和，以晶膠比3∶1的比例補(bǔ)充液體。手術(shù)出血量較多時(shí)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示血紅蛋白壓積低于25%或血紅蛋白低于6.5 g/dl時(shí)給予輸注紅細(xì)胞懸液。

1.4 檢測(cè)項(xiàng)目

全程監(jiān)測(cè)患者的心率（HR）、動(dòng)脈收縮壓(SBP)、動(dòng)脈舒張壓(DBP)、動(dòng)脈平均壓(MBP)、動(dòng)脈血氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），間斷抽取動(dòng)脈血?dú)庖灾笇?dǎo)補(bǔ)液輸血，并記錄麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、降壓開始5 min（T2）、10 min（T3）、20min（T4）及30min（T5）的HR、SBP、DBP和MBP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中計(jì)量資料采取卡方檢驗(yàn)，組間比較采取成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采取配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01說(shuō)明差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、控制性降壓時(shí)間、手術(shù)時(shí)間上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)中血壓控制均滿意，R組患者（3.9±1.8）min達(dá)到目標(biāo)血壓，停用瑞芬太尼（13.2±3.5）min后患者血壓恢復(fù)到降壓前水平；A組患者（3.5±1.9）min達(dá)到目標(biāo)血壓，停用硝酸甘油（7.5±2.2）min后患者血壓到降壓前水平。兩組患者在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的MAP均有明顯下降，與基礎(chǔ)值比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。兩組的MAP變化趨勢(shì)基本一致。R組T2、T3時(shí)間點(diǎn)的HR較A組明顯減慢（P＜0.01）。R組患者停止降壓后血壓回升較緩慢，停止降壓后30 min血壓仍低于基礎(chǔ)值，A組停止降壓后血壓回升較快，很快恢復(fù)到甚至超過基礎(chǔ)血壓（表1）。

表1 兩組患者控制性降壓各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化Table1 Hemodynam ic changesof each group at different time point of controlled hypotension

3 討論

顱頜面正頜手術(shù)中涉及上下頜骨的切開、截骨、移位等步驟，手術(shù)損傷大，出血量多，采用控制性降壓技術(shù)能明顯減少術(shù)中的出血，同時(shí)保證術(shù)區(qū)視野的清晰，一定程度地減少手術(shù)時(shí)間，并可減少病人的出血量和損傷，減少輸血性傳播疾病的發(fā)生，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

2001年，Praxeen等[1]進(jìn)行的一項(xiàng)控制性降壓麻醉的研究表明，接受上頜骨分段截骨手術(shù)的患者，控制性降壓組的平均出血量為85 mL，對(duì)照組的平均出血量為175 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，顱頜面正頜手術(shù)中控制性降壓是減少失血的有效措施。一般ASAⅠ級(jí)患者的MAP可以降低20%～30%，MAP最低不低于50 mmHg，老年人不低于80 mmHg[2]，健康個(gè)體MAP維持在50～60mmHg時(shí)，器官灌注和組織氧合充分，無(wú)肝腎功能受損[3]。控制性降壓方法很多，傳統(tǒng)的方法是應(yīng)用硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，這類藥物降壓效果明顯，但常發(fā)生反射性心動(dòng)過速，降壓期間需合并應(yīng)用β受體阻滯劑來(lái)減慢過快的心率，且停藥后易出現(xiàn)血壓反跳現(xiàn)象。瑞芬太尼是一種超短效阿片μ受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效迅速、分布和消除快等藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，用于麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)，可引起劑量依賴性血壓下降，并伴有不同程度的心率減慢，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，但瑞芬太尼迅速代謝可引起痛覺過敏[4]。丙泊酚是適用于誘導(dǎo)和維持全身麻醉的短效靜脈麻醉劑，起效迅速（約30 sec），清除快（總體清除率1.5～2 L/min），鎮(zhèn)靜的維持劑量為1.5～4.5mg/Kg.h，高靶濃度可加速麻醉誘導(dǎo)但同時(shí)可能伴隨更顯著的血流動(dòng)力學(xué)及呼吸抑制。七氟烷能引起劑量依賴性的血壓下降，其溶解度低，有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，起效迅速，刺激小。本研究將瑞芬太尼、丙泊酚與七氟烷復(fù)合用于術(shù)中控制性降壓，結(jié)果顯示降壓效果顯著，起效迅速，降壓期間心率與A組比較明顯減慢，A組中降壓的同時(shí)出現(xiàn)心率反射性升高，可引起暫時(shí)性的心肌缺血。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，瑞芬太尼引起心率下降的機(jī)制可能與其可興奮中樞迷走神經(jīng)、外周神經(jīng)和心血管的μ受體有關(guān)[6]。雖然兩組的HR走勢(shì)不同，但MBP的走勢(shì)是一致的，降壓效果都非常顯著。R組停止降壓后血壓回升較A組緩慢，無(wú)停藥后血壓反跳現(xiàn)象，因其抑制了交感-腎上腺-髓質(zhì)系統(tǒng)，阻斷了傷害性刺激神經(jīng)體液的傳導(dǎo)，減少了腎上腺素及去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放[5]。R組在停藥后血壓緩慢上升，有效避免了術(shù)中因血壓突然升高可能導(dǎo)致的失血增多。應(yīng)用瑞芬太尼控制性降壓的同時(shí)，靜推丙泊酚并吸入七氟烷，可以產(chǎn)生協(xié)同作用，減少同一種藥物的使用劑量，有利于維持全身重要臟器的血流灌注，增加了顱頜面正頜手術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間控制性降壓的安全性。

綜上所述，瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合七氟烷能有效平穩(wěn)地降低血壓，顯著減少術(shù)中出血，增加術(shù)野的清晰度，在一定程度上減少手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。與硝酸甘油相比降壓期間心率不增快，可減少心肌缺血的發(fā)生，停止運(yùn)用后無(wú)血壓反跳現(xiàn)象，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)，是顱頜面正頜手術(shù)行之有效的降壓方法，值得推廣。

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Application of Controlled Hypotension by Combination of Rem ifentanil,Diprivan and Sevoflurane in Craniofacial Orthognathic Surgery

GAO Qiuni,XU Hui,JIANG Hong.
Department of Anesthesiology,Shanghai Ninth People's hospital,Shanghai Jiaotong University School ofMedicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:JIANGHong（E-mail：jianghongjy@yahoo.com.cn）.

Objective To explore the effect and safety of controlled-hypotension by combination of remifentanil,diprivan and sevoflurane in craniofacial orthognathic surgery.M ethods Two hundreds and ten patients undergoing controlled hypotension during craniofacial orthognathic surgery were enrolled.The patients were divided into two groups randomly according to the use of antihypertensive drugs:rem ifentanil group(group R,n=105)and nitroglycerin group(group A,n=105). The heart rate,systolic blood pressure,diastolic blood pressure and mean blood pressure before anaesthesia(T0),after induction of anaesthesia(T1),5 m inutes(T2),10 minutes(T3),20 minutes(T4)and 30 minutes(T5)after controlled hypotension were observed.Results The MAP of patients in the two groups at T2,T3 and T4 were significantly decreased compared with the baseline(P＜0.01);The HR in group R at T2 and T3 were significantly decreased compared with group A (P＜0.01);The blood pressure of group R rose to the baseline more slowly compared with group A.Conclusion The combination of remifentanil,diprivan and sevoflurane could control hypotension effectively and steadily,and is a safe and effectivemethod for controlled-hypotension in craniofacial orthognathic surgery.

Remifentanil;Diprivan;Sevoflurane;Controlled hypotension;Craniofacial orthognathic surgery

R614.2

A

1673－0364（2012）03－0161－03

2012年4月16日；

2012年5月9日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.03.011

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科。

姜虹（E-mail：jianghongjy@yahoo.com.cn）。