張 俊

徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 徐州 221006

腦出血作為神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病之一，影響其預(yù)后的因素很多。大量臨床研究，發(fā)現(xiàn)患者腦出血后很多出現(xiàn)血糖增高，而且伴有高血糖的患者往往預(yù)后差［1］。國內(nèi)對(duì)血糖與預(yù)后的研究雖較多，但多為發(fā)病后的隨機(jī)血糖，不能全面反映急性期平均血糖水平。本研究以2010－01—2012－02我院收治的98例腦岀血患者為研究對(duì)象，前瞻性觀察腦出血急性期平均血糖水平及其與預(yù)后的關(guān)系，旨在為有關(guān)腦出血急性期血糖處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)及研究對(duì)象 本研究采用前瞻性隊(duì)列研究方法，觀察腦出血患者急性期血糖水平及其與1個(gè)月預(yù)后的關(guān)系。2010－02—2012－02入住我院神經(jīng)內(nèi)科的腦出血患者為研究對(duì)象，所有患者均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。若既往有腦血管病史者需在本次病前生活能自理，急性期內(nèi)死亡者予以排除。

1.2 觀察指標(biāo) 患者入院發(fā)病時(shí)行頭顱CT檢查計(jì)算出血量及GCS評(píng)分評(píng)估病情［以多田氏公式計(jì)算出血量＝0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層厚（cm）］，并于發(fā)病時(shí)及發(fā)病后7d內(nèi)每天清晨采取空腹靜脈血測定血糖水平，取其血糖平均值，根據(jù)血糖平均值分為4組：＜6.1 mmol／L、6.1～7.8mmol／L、7.8～11.1mmol／L、＞11.1 mmol／L。由經(jīng)專門培訓(xùn)后的我科醫(yī)生納入合格病例填寫登記表，改良Rankin量表評(píng)分（MRS）及美國國立衛(wèi)生研究所腦出血評(píng)分量表（NHISS）分別予入院時(shí)及1個(gè)月后評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損的程度。

1.3 隨訪方式 統(tǒng)一采用門診復(fù)診方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，多組間采用單因素方差分析，配對(duì)樣本之間采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 2010－01—2012－02共前瞻性登記連續(xù)入院的腦出血患者106例，納入符合標(biāo)準(zhǔn)并完成1個(gè)月隨訪患者共計(jì)98例，年齡32～82歲，平均（64±8）歲，其中男65例（66.33%），女33例（33.67%），高血壓患者78例（79.59%），糖尿病患者8例（8.16%），8例死亡。

2.2 入院時(shí)血糖水平與GCS評(píng)分、出血量的關(guān)系 不同組別之間出血量及GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 不同組別的NIHSS、MRS評(píng)分改善情況 不同組別的NIHSS、MRS評(píng)分改善情況不同，其中7.8～11.1mmol／L、＞11.1mmol／L 2組預(yù)后差，而后者更明顯。見表2。

表1 入院時(shí)各組出血量、GCS評(píng)分比較

表2 各組MRS、NIHSS評(píng)分比較 （±s，mmol／L）

表2 各組MRS、NIHSS評(píng)分比較 （±s，mmol／L）

注：表示與＜6.1mmol／L組相比，aP＜0.05；表示與6.1～7.8mmol／L組相比，b P＜0.05；c表示與7.8～11.1mmol／L組相比，P＜0.05

組別n MRS評(píng)分NIHSS 評(píng)分入院時(shí) 1月改善 入院時(shí) 1月改善32 3.09±1.06 1.03±0.59 6.72±3.43 2.81±1.09 6.1～7.8 30 2.60±1.63 1.07±0.64 6.47±4.49 2.57±0.68 7.8～11.1 20 3.35±1.09 0.85±0.59 7.40±3.80 1.55±0.60ab＞11.1 16 3.25±1.13 0.25±0.45abc 8.0±5.48 1.19±0.75ab F＜6.1 1.733 7.881 0.567 19.513 P值值0.165 0.000 0.638 0.000

3 討論

腦出血作為腦血管疾病中的常見疾病，由于具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)，受到重視。腦出血早期可出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，其可直接或間接損害下丘腦和垂體，從而導(dǎo)致下丘腦－垂體－靶腺軸功能紊亂，引起胰高血糖素、生長激素和腎上腺皮質(zhì)激素的升高，在這些激素的作用下患者血糖升高［2］。盡管有報(bào)道顯示血糖水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［3］，但是本研究結(jié)果提示應(yīng)激后血糖水平與出血量及GCS評(píng)分的高低無關(guān)，我們推測可能與出血部位有關(guān)。本研究僅觀察了出血量，而沒有對(duì)出血部位進(jìn)行相應(yīng)的分析，可能是與其他研究結(jié)果不同的原因之一。

同時(shí)，本研究還提示腦出血患者急性期的平均血糖水平直接影響預(yù)后，＞7.8mmol／L時(shí)無論是MRS評(píng)分還是NHISS評(píng)分改善效果差，與在蛛網(wǎng)膜下腔出血中的研究結(jié)果一致［4］。高血糖影響預(yù)后其可能機(jī)制為：促進(jìn)炎性細(xì)胞因子IL－1β和TNF－α釋放加重腦損傷［5］；腦出血后的局部占位效應(yīng)可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，而使全腦和局部腦缺血，在此情況下高血糖更易產(chǎn)生乳酸蓄積，從而對(duì)腦組織有破壞作用［6］，乳酸酸中毒可以加重腦水腫；NO釋放促進(jìn)亞硝酸鹽的形成加重神經(jīng)元損傷；產(chǎn)生大量的興奮性氨基酸、羥自由基、糖化血紅蛋白而導(dǎo)致腦細(xì)胞功能障礙；高血糖促進(jìn)凋亡基因Bax的表達(dá)導(dǎo)致細(xì)胞凋亡［7］；高血糖引起內(nèi)皮細(xì)胞水腫和膠質(zhì)細(xì)胞損害及出血組織周圍血腦屏障損害［8］。

腦出血作為神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病之一，改善其預(yù)后是臨床治療的重點(diǎn)。腦出血急性期檢測血糖水平對(duì)于改善其預(yù)后具有重要作用，當(dāng)血糖高于7.8mmol／L尤其是＞11.1 mmol／L時(shí)應(yīng)積極控制血糖水平，從而進(jìn)一步改善腦出血患者的預(yù)后。

［1］ 孫亮 .高血壓腦出血患者血糖含量升高的意義［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（287）：45－46.

［2］ 王藝東，黃如訓(xùn).腦卒中急性期血糖的調(diào)控［J］.中華神經(jīng)疾病雜志，2006，26（2）：124.

［3］ 陳寧，蘇平，熊浩 等 .不同程度腦溢血患者血糖水平及預(yù)后分析［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2011，21（2）：46－47.

［4］ Schmutzhard E，Rabinstein AA.Spontaneous subarachnoid hemorrhage and glucose management［J］.Neurocrit Care，2011，15（2）：281－286.

［5］ 王小蓉，何曉英，李小剛 .實(shí)驗(yàn)性腦出血高血糖與血腫周圍乳酸和細(xì)胞因子關(guān)系的研究［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27（4）：357－359.

［6］ 劉明德 .隨機(jī)血糖水平對(duì)高血壓腦出血出血量及預(yù)后的影響［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，24（6）：684.

［7］ 范順太，李平，王金蘭.高血糖對(duì)腦出血大鼠細(xì)胞凋亡及Bax表達(dá)的影響［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（4）：21－24.

［8］ 李中秋，陸兵勛 .高血壓腦出血患者血腫周圍血－腦屏障超微結(jié)構(gòu)的觀察［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2005，18：297.