朱燕華，李 晨，胡月亮，孫萍胡，董文杰，吳 巍，蔚 青，郭 滟，程時丹，吳云林

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院1．消化內(nèi)科;2．病理科，上海200025

早期胃癌(early gastric cancer，EGC)中病灶范圍較廣，最長徑≥5 cm，但浸潤表淺的淺表擴散型早期胃癌(superficial spreading type of early gastric cancer)在內(nèi)鏡下形態(tài)表現(xiàn)及侵襲方式等方面與其他類型EGC有明顯差異［1］。由于發(fā)病率較低，至今缺乏足夠的重視。本文回顧分析26例淺表擴散型早期胃癌的臨床資料，對其內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)、病理組織學(xué)及手術(shù)治療的特點進行總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1．1 研究對象 2007年1月～2010年12月間，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院施行胃癌根治術(shù)2 431例，其中早期胃癌466例，包括男303例，女163例，年齡23～84歲，平均年齡58歲。早期胃癌中病灶最長徑≥5 cm的淺表擴散型早期胃癌共26例(5．58%，26/466)，其余440例為普通型早期胃癌。

1．2 研究方法 回顧性分析淺表擴散型早期胃癌患者病史資料、內(nèi)鏡檢查、手術(shù)治療及病理診斷等臨床資料，分析其臨床表現(xiàn)、病灶分布、內(nèi)鏡下形態(tài)特征及手術(shù)方式等，并與普通型早期胃癌在大體分類、分化程度、浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率等方面進行比較。所有手術(shù)標(biāo)本的病理檢查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)及淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn)等都按國際標(biāo)準(zhǔn)進行［2-3］。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SAS 8．1統(tǒng)計分析系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)整理及處理。分類數(shù)據(jù)以例數(shù)和構(gòu)成比描述，構(gòu)成比間的比較采用卡方檢驗，取P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 淺表擴散型早期胃癌患者26例，男16例，女10例，年齡27～82歲，平均年齡58．4歲;普通型患者440例，男287例，女153例，年齡23～84歲，平均58歲。兩組的性別及年齡構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中淺表擴散型早期胃癌組患者主訴以中上腹痛為主(80．77%，21/26)，其中伴黑便2例、嘔血1例、嘔吐1例、納差1例、消瘦1例。其他就診原因包括下腹脹痛、下肢水腫各1例，胃炎復(fù)查2例，行ERCP術(shù)發(fā)現(xiàn)胃部病變1例。

2．2 內(nèi)鏡檢查

2．2．1 檢查次數(shù):淺表擴散型早期胃癌患者胃鏡檢查1～5次不等，平均1．42次。

2．2．2 病灶范圍判斷:26例患者的胃鏡檢查，僅10例(38．46%)描述了病灶大小，其中7例內(nèi)鏡下范圍判斷較手術(shù)病理范圍明顯為小，3例與手術(shù)病理范圍基本一致。

2．2．3 累及部位:病灶位于胃體6例，胃角1例，胃竇4例;累及一個以上分區(qū)的15例，其中胃體－胃角4例，胃角－胃竇7例，胃竇－胃體2例，胃竇－胃角－胃體2例。病灶大多累及小彎側(cè)(88．46%，23/26)。2．2．4 形態(tài)特點:內(nèi)鏡直視下作大體觀察，病灶形態(tài)主要表現(xiàn)為潰瘍增殖灶12例(46．15%)，黏膜粗糙、顆粒樣改變5例(19．23%)，表淺糜爛或淺潰瘍8例(30．77%)，以及增生隆起1例(3．85%)。

2．3 手術(shù)方式 26例患者中行胃大部切除術(shù)23例，全胃切除術(shù)3例;淋巴結(jié)清掃D2站21例，擴大根治1例，D1及D1+各1例。

2．4 術(shù)后病理診斷 26例患者中病灶最長徑為5～10 cm，平均6．2 cm。大體分型以淺表凹陷型為主(38．46%，10/26)，大多浸潤至黏膜下層(65．38%，17/26)。根據(jù)胃癌組織學(xué)分類［3］，將乳頭狀腺癌、管狀腺癌歸為高、中分化型，低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌歸為低、未分化型，本組26例患者中以后者為多(61．54%，16/26)，其中診斷為印戒細胞癌或部分印戒細胞癌的患者共10例，占本組患者的38．46%。淺表擴散型早期胃癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的10例患者(38．46%)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較普通組顯著增高(P= 0．0011)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為1～15枚，中位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)為2枚，其中1例患者淋巴結(jié)旁血管內(nèi)見癌栓。某女性患者的內(nèi)鏡下表淺擴散型早期胃癌病灶、手術(shù)標(biāo)本及病理檢查結(jié)果見圖1。兩組EGC術(shù)后病理診斷比較見表1。本組26例患者手術(shù)上、下切緣及大網(wǎng)膜均未見腫瘤累及。

表1 淺表擴散型與普通型EGC患者手術(shù)病理結(jié)果比較［例數(shù)(%)］Tab 1 Com parison between superficial spreading type and common type of ECG［n(%)］

3 討論

淺表擴散型早期胃癌為早期胃癌的一種特殊類型，其浸潤范圍廣泛而浸潤深度表淺，國內(nèi)外對其累及范圍的界定不盡相同。目前國際上應(yīng)用最為廣泛的定義為病灶最長徑與垂直于最長徑的距離乘積≥25 cm2［1，4-6］，也有學(xué)者將癌灶直徑定義為≥5．0 cm或≥6．0 cm［7-8］。張文范等［9］將癌灶限于黏膜內(nèi)、腫瘤直徑4．0 cm以上及癌灶限于黏膜下層、腫瘤直徑5．0 cm以上者，稱為淺表廣泛型早期胃癌，約占早期胃癌的5．46% ～11．0%［1，8-10］。本研究中將癌灶最大徑≥5 cm者界定為淺表擴散型早期胃癌，共26例患者，占早期胃癌的5．58%，占同期胃癌患者的1．07%。

本組患者臨床癥狀皆為非特異性，主要表現(xiàn)為不同程度的中上腹疼痛，嘔血、黑便等消化道報警癥狀比例較少，個別患者因下腹脹痛及下肢水腫等非常見癥狀首次就診，亦有因膽石癥、胃炎等施行胃鏡檢查而發(fā)現(xiàn)。

圖1 淺表擴散型早期胃癌患者1例 A:普通胃鏡檢查:胃體垂直部偏后壁黏膜廣泛顆粒結(jié)節(jié)樣改變，中央略凹陷，邊界不清;B: FICE電子染色，病灶中央色澤蒼白，周邊黏膜融合中斷;C:手術(shù)大體標(biāo)本:胃體下部5 cm×7 cm大面積黏膜凹陷伴顆粒樣改變;D:病理結(jié)果(HE染色400×):黏液腺癌，部分印戒細胞癌，浸潤黏膜下層Fig 1 One case of superficial spreading type of EGC A:Routine gastroscopy:A huge granular lesion on the posterior wall of gastric body was noted with superficialis depression and indefinite margin;B:FICE:The discoloring area in the centre of the lesion and convergence of surrounding rugae was clearly revealed under FICE;C:Macroscopic view of the lesion:A superficial depressed granular lesion was noted on the inferior part of gastric body measuring 5 cm by 7 cm in diameter;D:Pathology(400×):Mucinous adenocarcinoma with signet-ring cells presented and submucosa involved

張文范等［9］認(rèn)為淺表廣泛型早期胃癌的病變面積廣泛但表淺，大多為淺糜爛樣病變，中間有顆粒黏膜島殘留，有的表面附有多量黏液，癌灶與正常黏膜的界限多不清楚。本組患者病灶形態(tài)包括潰瘍增殖型(46．15%)、黏膜粗糙顆粒樣變(19．23%)及糜爛或淺潰瘍(30．77%)，隆起型病灶少見(3．85%)，與文獻報道相近。病灶范圍較廣，最長徑平均6．2 cm，多累及一個以上胃區(qū)(57．69%，15/26)。26例患者中僅3例(11．54%)術(shù)前內(nèi)鏡下正確估測病灶范圍，余23例均未意識到表淺擴散型早期胃癌。因此，內(nèi)鏡操作者在觀察主體病灶的同時，必須注意對病灶波及范圍的正確估測。常規(guī)內(nèi)鏡評估困難時亦應(yīng)強調(diào)X線氣鋇雙重對比造影、色素內(nèi)鏡、電子染色以及激光共聚焦顯微內(nèi)鏡(CLE)的聯(lián)合應(yīng)用，并結(jié)合多方位活檢病理學(xué)檢查有望較正確地估測病灶范圍，有利于手術(shù)的完整切除。

淺表擴散型早期胃癌由于其特殊的侵襲方式及生長特點，在術(shù)前評估及術(shù)式選擇上應(yīng)尤為慎重，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達19．2% ～32．8%［4-5，10-11］，較普通型早期胃癌為高，其中低分化、未分化型腫瘤及黏膜下浸潤的概率也較高。本組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達38．46%，黏膜下層浸潤率為65．38%;低分化、未分化型比例為69．23%，其中印戒細胞癌者占本組患者的38．5%。因此，對于淺表擴散型早期胃癌，不適宜進行內(nèi)鏡下治療如內(nèi)鏡下黏膜內(nèi)切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(ESD)。外科或腹腔鏡術(shù)前盡可能了解病變范圍，甚至借助術(shù)前內(nèi)鏡下金屬夾定位進行提示;必要時術(shù)中作快速冰凍病理檢查以免切緣陽性、殘留胃癌組織而再次手術(shù)。

經(jīng)本研究結(jié)果表明，表淺擴散型早期胃癌并不罕見，由于其病變范圍廣泛，甚至常出乎內(nèi)鏡操作醫(yī)師的預(yù)想，內(nèi)鏡報道中常常有意或無意地忽略病變范圍的界定，導(dǎo)致手術(shù)中切緣陽性或殘留癌灶，甚至盲目采用EMR術(shù)或ESD術(shù)。因此內(nèi)鏡檢查術(shù)前應(yīng)用良好的祛泡劑、內(nèi)鏡檢查中應(yīng)用色素噴灑或電子染色技術(shù)輔助確定病變范圍及邊界至關(guān)重要［12-14］。由于表淺擴散型早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，手術(shù)中還應(yīng)特別注重淋巴結(jié)清掃。

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