吳命坤 馬香蕊 黃麗霞 張趁儒 李亞威 于群英

母乳是嬰兒最理想的食品，產(chǎn)后早泌乳、多泌乳是促進(jìn)和保障母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵。乳汁的產(chǎn)生與分泌受諸多因素影響，如內(nèi)分泌、生理、心理、環(huán)境及遺傳等。目前，國內(nèi)外對產(chǎn)后抑郁的研究較多，而對產(chǎn)前焦慮抑郁的調(diào)查較少。本研究以住院分娩的孕婦為研究對象，調(diào)查產(chǎn)前精神狀態(tài)對孕婦產(chǎn)后泌乳方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2011年9月在我院產(chǎn)科住院分娩的孕婦，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)說明本次研究的目的，遵守自愿參與的原則;(2)無產(chǎn)科合并癥和或并發(fā)癥;(3)足月頭位單胎初產(chǎn)婦;(4)既往精神正常，無乳腺疾病及乳腺手術(shù)史，無重大軀體疾病，心肝腎腦等重要器官功能正常。采用Zung撰述的焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)，以入院日且產(chǎn)前篩選出的焦慮或抑郁標(biāo)準(zhǔn)分≥50分的32例孕婦作為觀察組，并以在同期住院的孕婦其焦慮或抑郁標(biāo)準(zhǔn)分＜50分的70例作為對照組。2組產(chǎn)婦在年齡、孕周、文化程度、新生兒情況、分娩方式上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。2組產(chǎn)婦均實(shí)行母嬰同室和按需哺乳。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較例

1.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 泌乳始動(dòng)時(shí)間：以世界衛(wèi)生組織培訓(xùn)教材為標(biāo)準(zhǔn)［1］，新生兒娩出后手法擠壓乳房，有清亮的初乳排出，至產(chǎn)婦自覺乳脹，乳汁首次自乳房溢出的時(shí)間。比較2組產(chǎn)后72 h內(nèi)泌乳始動(dòng)時(shí)間。

1.2.2 產(chǎn)后泌乳量：①無：手法擠奶無乳汁分泌;②少量：擠壓乳房見清亮乳汁溢出，需添加水分和嬰兒配方奶粉才能滿足新生兒需要;③足量：手法擠奶有乳汁流出，能滿足新生兒需要，每日喂哺≥8次，新生兒大便≥1次，小便≥6次，哺喂期間新生兒很安靜和滿足，第一周體質(zhì)量下降不超過10%，新生兒眼睛明亮，反射敏捷;④多量：手法擠奶呈噴射狀，新生兒吸吮后乳房無法排空［2］。比較2組產(chǎn)后24、48與72 h泌乳量。

1.2.3 催乳素(prolactin，PRL)水平的測定：采用微粒子化學(xué)發(fā)光法測定產(chǎn)前、產(chǎn)后24 h、出院前1 dPRL水平，試劑盒由美國貝克曼庫爾特公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.2.4 腎上腺素(adrenalin，E)、去甲腎上腺素(noradrenalin，NE)水平的測定：于孕產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后24 h及出院前1 d空腹采集肘靜脈血5ml，離心取血清，-20℃保存，集中測定E和UE水平。采用美國ADL公司ELISA檢測試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t驗(yàn)檢，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳始動(dòng)時(shí)間比較 觀察組泌乳始動(dòng)時(shí)間在產(chǎn)后≤24 h、25～48 h、49～72 h均較對照組延遲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳始動(dòng)時(shí)間比較 例(%)

2.2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量晚于及少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)。見表3。

2.3 2組產(chǎn)婦不同時(shí)間血清PRL、E、NE激素水平比較 2組產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后24 hPRL、E、NE比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)，出院前1 d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

3 討論

妊娠分娩是孕產(chǎn)婦正常的生理活動(dòng)，由于圍生期有較多的生理、心理、內(nèi)分泌變化，孕產(chǎn)婦易發(fā)生焦慮抑郁等情緒障礙。陳華等［3，4］研究表明，產(chǎn)前焦慮抑郁發(fā)生率高于產(chǎn)后。國外Kitamura等［5］報(bào)道孕婦產(chǎn)期發(fā)生焦慮、抑郁癥為16.5%。SDS、SAS自評量表具有較高的特異敏感度，兩份量表不受年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況等因素的影響，具有良好的效度和信度，是簡便有效的篩查工具［6］，能明確識(shí)別焦慮和抑郁孕產(chǎn)婦，因此，我們認(rèn)為對臨產(chǎn)孕婦應(yīng)常規(guī)監(jiān)測SDS、SAS，了解其焦慮抑郁評分，對有心理障礙的孕婦應(yīng)給予針對性心理指導(dǎo)。

表3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量比較例

表4 2組產(chǎn)婦血清PRL、兒茶酚胺類激素水平比較±s

表4 2組產(chǎn)婦血清PRL、兒茶酚胺類激素水平比較±s

組別 產(chǎn)前E(nmol/L) NE(nmol/L) PRL(ng/L)產(chǎn)后24 h E(nmol/L) NE(nmol/L) PRL(ng/L)出院前1 d E(nmol/L) NE(nmol/L) PRL(ng/L)觀察組(n=32) 1.0±0.6 30.8±4.9 201.2±101.1 0.8±0.3 27.8±4.8 282.6±101.7 0.6±0.2 24.4±4.9 367.5±107.2對照組(n=70) 0.7±0.3 27.1±5.2 249.8±101.2 0.6±0.4 25.4±4.2 329.4±103.5 0.5±0.4 22.6±5.2 397.1±104.5 t值 3.3732 3.3939 2.2512 2.5202 2.5592 2.1304 1.3373 1.6511 1.3168 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

乳汁的產(chǎn)生與分泌受諸多因素影響，精神心理因素是一個(gè)重要方面。心理因素可直接興奮或抑制大腦皮質(zhì)來刺激或抑制PRL的釋放，也可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌來調(diào)控。泌乳過程是一個(gè)復(fù)雜而且有多種內(nèi)分泌激素參與的調(diào)節(jié)過程，PRL在泌乳的啟動(dòng)和維持乳汁分泌中起重要作用，血清催乳素水平的高低則是泌乳量多少的決定因素［7］。情緒是乳汁來源的重要條件，穩(wěn)定的情緒使機(jī)體調(diào)節(jié)功能增強(qiáng)，促進(jìn)乳汁分泌［8］。本研究表明分娩前焦慮抑郁情緒可使泌乳始動(dòng)時(shí)間延遲，乳汁分泌量不足，產(chǎn)前及產(chǎn)后24 hPRL水平較產(chǎn)前情緒正常組低，而出院前1 d PRL水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能與產(chǎn)婦分娩后從過度擔(dān)心及緊張中解脫，加之本院較為重視心理護(hù)理，產(chǎn)婦情緒有所好轉(zhuǎn)有關(guān)。

妊娠分娩是孕產(chǎn)婦經(jīng)歷的自然而又特殊的生理過程，在這個(gè)過程中孕產(chǎn)婦會(huì)產(chǎn)生較大的心理應(yīng)激，孕婦產(chǎn)前的心理應(yīng)激導(dǎo)致焦慮抑郁障礙產(chǎn)生時(shí)，會(huì)同時(shí)存在著NE能神經(jīng)系統(tǒng)的異常。李曉環(huán)等［9］指出孕婦焦慮程度與NE呈正相關(guān)。龔護(hù)民等［10］亦指出產(chǎn)婦焦慮評分與血液中E、NE呈正相關(guān)，與血液中的PRL、催產(chǎn)素呈負(fù)相關(guān)。本研究中，出院前1 d2組E、NE水平均較產(chǎn)前有所降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明出院前觀察組情緒狀態(tài)較入院時(shí)有所好轉(zhuǎn)，2組出院前1 dPRL水平比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明良好的情緒有助于PRL的分泌，能夠促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。

總之，我們認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)圍生期孕產(chǎn)婦的心理衛(wèi)生保健工作，大力開展有關(guān)妊娠、分娩、產(chǎn)褥、母乳喂養(yǎng)的宣教，使孕產(chǎn)婦充分認(rèn)識(shí)到分娩只是一個(gè)人類繁衍過程中自然的生理過程，幫助孕婦以積極的心態(tài)迎接即將到來的分娩，消除產(chǎn)前焦慮抑郁緊張心理，提高心理素質(zhì)，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。

4 護(hù)理對策

針對孕婦分娩前的焦慮抑郁障礙，預(yù)防和治療可從干預(yù)孕婦自身調(diào)節(jié)和干預(yù)分娩過程兩方面著手。(1)干預(yù)孕婦自身調(diào)節(jié)可通過以下措施：開設(shè)孕婦學(xué)校，孕婦學(xué)校是做好孕婦健康教育的必要場所，可有具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科護(hù)士或助產(chǎn)士骨干承擔(dān)，每周組織授課2～3次，可采用播放錄像、示教、咨詢、通俗易懂的講解等授課形式進(jìn)行宣教，并利用圖冊、光盤、孕婦健康手冊等學(xué)習(xí)資料進(jìn)行宣傳，使孕婦得到足夠的有關(guān)妊娠、分娩、育嬰以及自身護(hù)理的知識(shí)，同時(shí)要求家屬參與，強(qiáng)調(diào)社會(huì)支持力量的重要性。(2)干預(yù)分娩過程可通過以下措施：①交談宣教法：首先建立良好的護(hù)患關(guān)系，良好的護(hù)患關(guān)系是護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)，護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)并維持良好的護(hù)患關(guān)系。入院時(shí)護(hù)理人員必須熱情接待孕婦，盡量滿足其對病室的要求，向孕婦及家屬介紹自己、主管醫(yī)生及同室姐妹，介紹住院環(huán)境、作息時(shí)間、病室設(shè)施及使用方法。消除孕婦的陌生感，使其盡快適應(yīng)住院環(huán)境。責(zé)任護(hù)士以高度的責(zé)任心和愛心主動(dòng)與其交談，了解孕婦的工作、文化程度、生活習(xí)慣及其當(dāng)前的心理狀態(tài)和各種人際關(guān)系矛盾，掌握孕婦的妊娠經(jīng)過以及對分娩知識(shí)了解的程度，提供與妊娠分娩相關(guān)的信息，有針對性地進(jìn)行產(chǎn)前心理輔導(dǎo)和衛(wèi)生宣教。②分娩時(shí)產(chǎn)房可實(shí)行責(zé)任制護(hù)理：產(chǎn)婦規(guī)律宮縮后，挑選高年資助產(chǎn)士一對一全程陪產(chǎn)。責(zé)任助產(chǎn)士在該產(chǎn)婦分娩的全過程中充當(dāng)“導(dǎo)樂”角色，用溫和、親切的語言向產(chǎn)婦講解分娩知識(shí)，及時(shí)告知產(chǎn)程進(jìn)展的情況，適時(shí)給于表揚(yáng)和鼓勵(lì)，提供相關(guān)信息和建議，科學(xué)指導(dǎo)分娩。如指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行拉美滋式呼吸，給予產(chǎn)婦按摩腰骶部，以減輕子宮收縮時(shí)的疼痛，在待產(chǎn)室播放輕音樂，轉(zhuǎn)移陣痛產(chǎn)婦的注意力，為產(chǎn)婦營造相對輕松的分娩環(huán)境，使整個(gè)產(chǎn)程在無焦慮、無恐懼，充滿熱情、關(guān)懷和鼓勵(lì)的氛圍中進(jìn)行。對需行剖宮產(chǎn)者給予安慰，耐心解釋手術(shù)的必要性和安全性，消除其顧慮。這種分娩模式可給予產(chǎn)婦經(jīng)驗(yàn)上的傳授，技術(shù)上的指導(dǎo)，心理上的安慰，生理上的幫助，情感上的支持，真正做到導(dǎo)樂分娩，以減輕產(chǎn)婦焦慮抑郁障礙。對助產(chǎn)士服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督，護(hù)士長可每月電話回訪產(chǎn)婦，產(chǎn)婦及家人對助產(chǎn)士滿意度的評價(jià)可作為與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤的一項(xiàng)指標(biāo)，以促進(jìn)產(chǎn)科質(zhì)量的提高。

1 世界衛(wèi)生組織，聯(lián)合國兒童基金會(huì)主編.母乳喂養(yǎng)咨詢培訓(xùn)教材.第1版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2005.2-7.

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