康莊 李洪芳 王和 張兆林 金瑩 榮麗萍

肺結核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，病程遷延，癥狀起伏，痰菌陽性是結核病的主要傳播途徑。同時伴有支氣管慢性炎癥或支氣管內膜結核，常用藥物治療有時療效欠佳。肺外結核是結核分枝桿菌感染肺外臟器而引起的臨床結核病，約占全部患者的10%～30%，雖然無傳染性，但可以給患者造成痛苦和危害，甚至危及生命，也要做到合理治療［1］?？斩葱头谓Y核及肺外結核的治療，常規(guī)是內科化療結合外科手術治療，但自20世紀80年代以來，介入放射學迅猛發(fā)展，尤其是介入治療，以其微創(chuàng)、高效、安全的優(yōu)點深受廣大患者及醫(yī)生的青睞，目前我院采用自制白及抗癆凝膠輔助化療藥物治療空洞型肺結核及肺外結核，均取得了較好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2003至2010年符合選例標準的病例210例。白及組:空洞型肺結核50例，胸壁結核10例，頸部淋巴結核術后不愈32例，肛旁膿腫18例。常規(guī)組:空洞型肺結核60例，胸壁結核4例，頸部淋巴結核術后不愈30例，肛旁膿腫6例。

1.2 白及凝膠的制備 在白及粉(市醫(yī)藥公司有售)中加入不同比例的泛影葡胺及0.9%氯化鈉溶液配制成不同粘度的凝膠體，能在X線下顯影。粘度控制在手推壓力下可通過18 G穿刺針或5F造影導管。采用濕熱滅菌法經121℃ ×15 min高溫高壓滅菌后靜置，加入抗癆藥物(INH:18 mg/m l，RFP:24 mg/ml，PZA:40 mg/ml)，制成白及抗癆凝膠。

1.3 選擇標準 經胸部CT或纖維支氣管鏡檢查證實為空洞型肺結核和結核痰菌陽性，肺外結核術后病理證實為結核病。

1.4 治療方法 常規(guī)藥物治療組:初治方案:2 SHRE/10HR復制方案:根據(jù)結核菌藥敏實驗，選擇敏感藥物。白及凝膠組:常規(guī)以上藥物，加我院自行研制的白及抗癆凝膠，經氣道行纖維支氣管鏡空洞介入治療，肺外結核經竇道或膿腫內注射及破潰面涂抹治療，每周1次，4次為1療程。

1.5 病情恢復評定標準［2］(1)纖維支氣管鏡下表現(xiàn);(2)胸部CT;(3)病變部位皮膚愈和情況?？斩赐耆?、局部病灶完全愈合為顯效;空洞變小，局部病灶明顯縮小為有效;無變化為無效。

1.6 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用Fisher確切概率檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療2個月結果比較 白及組:空洞型肺結核愈合80.0%，常規(guī)組33.3%;肺外結核病灶吸收情況及皮膚切口愈合情況，分別為淋巴結核術后:白及組100%，常規(guī)組66.7%。肛旁膿腫術后:白及組100%，常規(guī)組66.7%。胸壁結核:白及組80.0%，常規(guī)組50.0%。2組結果比較均差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1～4。

表1 空洞型肺結核 例(%)

表2 淋巴結核術后切口愈合情況 例(%)

表3 肛旁膿腫術后局部皮膚切口愈合情況 例(%)

表4 胸壁結核病灶吸收情況 例(%)

2.2 治療6個月末結果比較 空洞型肺結核空洞愈合情況:白及組92.0%，常規(guī)組66.7%。肺外結核術后切口及胸壁結核病灶均完全吸收。

2.3 痰菌轉陰情況 空洞型肺結核痰菌轉陰情況:1個月后白及組50%常規(guī)組33.3%;2個月后白及組80%常規(guī)組53.3%。2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

2.4 不良反應 纖維支氣管鏡介入治療空洞型肺結核，患者出現(xiàn)惡心、嗆咳痛苦較大，不適宜年齡較大及心功能不全者;肺外結核和淋巴結結核、胸壁結核局部注射及涂抹相對痛苦小，操作簡單、安全。

表5 痰菌陰轉率 例(%)

3 討論

3.1 中藥白及為蘭科多年生草本植物，其性苦、甘、澀、微寒，歸肺、肝、胃經，功效:收斂止血、消腫生肌?，F(xiàn)代藥理研究證實其具有抗炎及止血作用。白及膠是從白及中經水提醇沉法得到的一種白色、無味、無定型的水性凝膠，為均勻細膩粘性膠狀物，在常溫時保持凝膠狀，不干涸，不液化，不溶于乙醇、丙酮、乙醚、氯仿等有機溶液。其蒸餾水溶液ph值5.5～6.5，2%膠漿溶液按藥典測定相對密度1.01，粘度9.1 mm2/s(25℃)。白及膠由4分子D-甘露糖和1分子D-葡萄糖聚合而成的葡配甘露聚糖，其平均分子量183 000。曾被廣泛用于肝動脈栓塞治療肝癌及作為代血漿靜脈使用。該藥無毒性，且藥源豐富，制作工藝簡單，使用方便［3］。

3.2 空洞型肺結核，內科治療仍以全身化療為主，療程較長，宜12～18個月，尤其是耐藥結核病常規(guī)化療空洞難以愈合，其原因是:(1)局部組織反復感染伴纖維增生，空洞周圍血管稀少，局部血運不良，藥物不易滲透。(2)病變部位局部組織缺氧，產生酸性環(huán)境，使藥物通過支氣管肺屏障能力下降。(3)空洞壁覆蓋物中結核分支桿菌生長繁殖活躍，數(shù)量多，由于藥物不易進入空洞，局部藥物濃度很難達到最低抑菌濃度［4］，造成病灶遷延不愈，(4)全身用藥時間較長，副作用增大，造成肝腎、功能異常，嚴重影響患者生活質量。

局部用藥可增加病變部位藥物濃度，利用白及抗癆凝膠具有的緩釋功能，將其直接注入到空洞或病灶內，有效提高了局部藥物治療濃度，對空洞或病灶內結核菌起到直接殺滅的作用，有利于空洞閉合及凈化，加快病變部位愈合，縮短療程;從而降低了全身血藥濃度，減少全身毒副作用，尤其減少對肝、腎臟的損傷及消化道的不良反應，提高患者生活質量;可有效的控制傳染源及抑制結核菌對周圍組織播散，保護健康組織及周圍人群。另外，中藥白及具有收斂止血，消腫生肌，可治療肺結核咳血及瘡瘍。

3.3 在治療方法上與介入放射學技術結合，利用纖維支氣管鏡結合動脈導管系統(tǒng)經氣道，將X線下能顯影的抗癆凝膠充滿空洞，達到治療目的。除有利于空洞愈合與凈化外，導管的進入也起到通暢引流支氣管的作用，使干酪樣壞死物及痰液排出，改善其充血、水腫狀態(tài)，促使空洞愈合。

3.4 單純抗癆治療痰菌陰轉率及空洞愈合率較低，且易復發(fā)，只有采取多學科合作，采用化療加介入治療，方可取得滿意效果。專家指出，治療一個普通肺結核患者0.5～1年的時間，費用在四五千左右，而治療耐藥結核菌患者則需要1～2年，甚至更長時間，費用是前者的幾十倍甚至上百倍，且療效達50%左右。通過介入治療，明顯提高療效，縮短療程，提高治愈率［5］。

3.5 纖維支氣管鏡空洞介入治療適應癥及禁忌癥需掌握，以免影響療效或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。適應癥:目前大多數(shù)學者認為下列空洞型肺結核可考慮局部注射藥物治療，(1)痰菌持續(xù)陽性的薄壁空洞或肺內病灶已穩(wěn)定的。(2)單個纖維空洞型肺結核，痰菌久治不轉陰的。(3)除瘢痕狹窄以外的各型支氣管內膜結核。禁忌癥:(1)肺功能及肝、腎不全者。(2)73歲以上患者。(3)支氣管鏡檢查禁忌者。(4)慢性纖維空洞型肺結核，毀損肺。(5)纖維堅壁型空洞。(6)支氣管內膜結核伴氣道嚴重狹窄、瘢痕狹窄。

3.6 肺外結核尤其是淋巴結結核、胸壁結核，采用強化治療并局部穿刺注射抗癆藥物，大部分體表淋巴結結核、胸壁結核達到臨床治愈。我院經過口服抗癆藥物，輔助經竇道局部注射或病灶表面涂抹白及抗癆凝膠觀察包括空洞型肺結核共110例患者，均采用全身化療配合中藥白及抗癆凝膠聯(lián)合療法，大大提高了臨床治療效果，縮短了療程，較少了患者的痛苦。

總之，將我院自行研制的中藥白及抗癆凝膠經氣道肺結核空洞內注射，或是經竇道肺外淋巴結核內注射及病灶表面涂抹療法，已成為治療空洞性肺結及肺外淋巴結核的新療法，尤其是對耐藥肺結核的治療，又提供了一現(xiàn)實有效的方法。且中藥白及具有收斂止血，消腫生肌的功效，具有很好的生物粘附性，加用抗癆藥物利福平、異煙肼、吡嗪酰胺制成白及凝膠局部治療，在空洞內或局部注射藥物濃度可達450～600倍［6］，在凝膠狀態(tài)下，抗癆藥物緩慢釋放，對耐藥結核桿菌，能起到很好的殺死或抑制生長的作用。聯(lián)合抗癆藥物全身治療，具有作用快、療效顯著，不良反應小，安全無創(chuàng)等特點，為單一的內科藥物治療再添一新的途徑，且在臨床治療過程中未發(fā)現(xiàn)和凝膠有關的任何不良反應出現(xiàn)，值得進一步推廣及驗證。

1 席海峰，席彪，李俊娟，等.肺結核患者結核知識宣傳效果分析.河北醫(yī)藥，2011，33:3151-3152.

2 陳志，梁建琴.耐藥空洞肺結核藥物凝膠局部介入治療臨床觀察.中國防癆雜志，2008，12:529.

3 謝崇義，吳楊，李國忠.白及膠提取工藝的優(yōu)選.安徽醫(yī)藥，2004，8:406-408.

4 陳瓊，邱萬服.支氣管鏡結核、纖維支氣管鏡表現(xiàn)與臨床分析.中國內鏡雜志，2001，7:27-28.

5 邢玉會.介入治療在耐藥結核菌治療中的應用.中國實用醫(yī)藥，2010，11:112-113.

6 慈家俊，王斌.纖維支氣管鏡介入抗癆凝膠治療難治性空洞性肺結核100例觀察.黑龍江藥業(yè)，2004，27:97.