李曉寧 張晨紅 張秀娟

丘腦痛又稱(chēng)丘腦疼痛綜合征，是丘腦卒中后的常見(jiàn)癥狀之一。通常繼發(fā)于丘腦紋狀體動(dòng)脈或丘腦膝狀體動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死或腦出血，臨床表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)肢體的彌散性、難以形容的持續(xù)性疼痛，有燒灼、麻刺、發(fā)冷等不適感，在冷熱、光亮、聲響等氣候、環(huán)境、心境等變化時(shí)可加重，劇烈難忍。嚴(yán)重的影響了患者的康復(fù)及生活質(zhì)量，迄今沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)、可行、有效的通用治療方法。我們自2005年6月以來(lái)，以甲鈷胺、通心絡(luò)聯(lián)合英太青治療丘腦痛，以治療丘腦痛較為認(rèn)可的卡馬西平作對(duì)照，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年2月至2010年12月我院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診及病房診斷丘腦卒中后對(duì)側(cè)肢體彌漫性疼痛患者64例，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診丘腦部位的腦血管損害病灶。其中男38例，女26例;年齡45～75歲，平均年齡(59±10)歲;腦梗死36例(無(wú)發(fā)病時(shí)限)，腦出血28例(最短發(fā)病6個(gè)月);病程2周～2年。血常規(guī)、肝腎功正常，合并高血壓、糖尿病的患者，血壓、血糖控制良好。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分≥6分。隨機(jī)分為聯(lián)合治療組和對(duì)照組，每組32例。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 n=32

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 周?chē)窠?jīng)病變、神經(jīng)根炎、頸椎病、腰椎病、肌病、肌炎、肩周病、關(guān)節(jié)病、肩手綜合征等可引起肢體疼痛的其他疾病;有非甾體類(lèi)消炎藥過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)者、嚴(yán)重心、肝、腎疾病，既往或現(xiàn)有消化道潰瘍病史者;抑郁自評(píng)量表SDS≥41分;無(wú)能力按研究方法服用藥物并完成觀察記錄的患者。

1.3 終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 治療中出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或自動(dòng)要求退出試驗(yàn)者。

1.4 方法 聯(lián)合治療組口服通心絡(luò)2粒/次，3次/d(河北以嶺制藥)、英太青(雙氯芬酸鈉緩釋膠囊)50 mg/次，2次/d(中國(guó)藥科大學(xué)制藥有限公司)、甲鈷胺1.0 mg/次，3次/d(日衛(wèi)材制藥有限公司)，對(duì)照組口服卡馬西平0.1 g/次，3次/d，2組中有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病繼續(xù)原藥物治療。觀察前1周停用一切止痛鎮(zhèn)靜劑，連續(xù)治療6周后進(jìn)行疼痛評(píng)分，觀察期間疼痛消失停藥。治療前后檢查患者血常規(guī)、肝腎功能，觀察藥物不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 用VAS法評(píng)分，評(píng)定疼痛程度，0～10分為逐漸增強(qiáng)。以治療前后VAS下降程度來(lái)評(píng)定療效：下降≥20%為有效，＜20%為無(wú)效，VAS升高為惡化，通過(guò)有效率來(lái)評(píng)判臨床療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率來(lái)進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS評(píng)分變化 2組治療后VAS評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05或＜0.01)，且聯(lián)合治療組于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較 n=32，分，±s

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較 n=32，分，±s

注：與治療前比較，*P＜0.01;與對(duì)照組比較，△P＜0.01

組別 治療前 治療后 差值聯(lián)合治療組 7.4±0.6 4.8±0.9#△2.6±1.3對(duì)照組 7.4±0.6 6.8±0.8*0.6±1.0

2.2 2組療效比較 經(jīng)治療6周后，聯(lián)合治療組治愈22例，有效率68.75%;對(duì)照組治愈10例，有效率31.25%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組療效比較 n=32，例(%)

2.3 不良反應(yīng) 治療期間聯(lián)合治療組有不良反應(yīng)2例(6.25%)，為惡心、上腹不適，1例由通心絡(luò)引起，1例由英太青因引起，加用果膠鉍后癥狀消失;對(duì)照組出現(xiàn)頭暈4例(12.5%)，服藥1周后癥狀漸緩解，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。前后檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功無(wú)明顯差異。血壓、血糖等基礎(chǔ)疾病指標(biāo)無(wú)明顯變化。

3 討論

丘腦痛在腦卒中后發(fā)生率為11%(8%～16%)［1］，是中樞性疼痛的一種。病損部位多為丘腦腹后外側(cè)核及腹后內(nèi)側(cè)核，局部損傷不完全或感覺(jué)功能恢復(fù)期時(shí)可產(chǎn)生自發(fā)痛或彌漫性持續(xù)不適感［2］。發(fā)生機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，丘腦在向大腦皮層傳遞傷害刺激的同時(shí)，具有進(jìn)行整理、記憶和儲(chǔ)存疼痛信息的能力［3］。感覺(jué)傳導(dǎo)徑路中脊髓丘系及三叉丘系的通路投射于丘腦腹后外側(cè)核、內(nèi)側(cè)后核和內(nèi)側(cè)膝狀體，而腹后外側(cè)核、后核群的束旁核、中央內(nèi)側(cè)核等都有對(duì)損傷性刺激反應(yīng)的神經(jīng)元，參與疼痛的傳遞和調(diào)制。腦卒中后丘腦感覺(jué)核團(tuán)缺血、缺氧，神經(jīng)功能缺失，阻斷了內(nèi)源性抑制反饋機(jī)制，損傷性刺激防御行為的增強(qiáng)，對(duì)疼痛信息失控制，使大腦產(chǎn)生錯(cuò)誤的疼痛感。

丘腦痛的治療方法有藥物治療、腦深部電刺激、γ刀、理療、針灸等。但臨床簡(jiǎn)便易行、患者易接受的是藥物治療。藥物治療中，普遍認(rèn)為抗抑郁藥物、抗驚厥藥物有效，如黛力新、卡馬西平、拉莫三嗪等，但因其中傳統(tǒng)藥物不良反應(yīng)大及新型藥物經(jīng)濟(jì)價(jià)值高等原因，在基層醫(yī)院患者往往不能堅(jiān)持，給治療帶來(lái)困難。本組試驗(yàn)從病因及癥狀治療，使用了神經(jīng)修復(fù)藥物甲鈷胺、非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥英太青、中藥制劑通心絡(luò)，結(jié)果顯示，甲鈷胺、通心絡(luò)聯(lián)合英太青治療VAS評(píng)分明顯高于卡馬西平對(duì)照組，取得較為滿意的療效，并再次檢驗(yàn)了卡馬西平的療效。

甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶B12，參與一碳單位循環(huán)，在合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過(guò)程中起重要作用，參加核酸、蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成，促進(jìn)神經(jīng)軸索再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)髓鞘，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，并能抑制神經(jīng)組織的異常興奮傳遞，從而使中樞性閘門(mén)功能抑制恢復(fù)正常，對(duì)痛覺(jué)發(fā)揮抑制作用，提高臨床療效［4］。英太青是雙氯芬酸鈉的緩釋膠囊，為第三代非甾體抗炎藥，鎮(zhèn)痛效果明顯，是布洛芬的10倍，無(wú)成癮性。主要是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶減少前列腺素的合成產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，用于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)炎，癌癥以及緩解各種輕、中度疼痛癥狀。其緩釋膠囊技術(shù)，不良反應(yīng)少，半衰期長(zhǎng)，服藥次數(shù)少，方便患者使用。英太青聯(lián)合其它藥物治療偏頭痛有臨床療效好、復(fù)發(fā)少等特點(diǎn)［5］，但對(duì)于中樞性疼痛的治療報(bào)告不多，本試驗(yàn)中筆者發(fā)現(xiàn)英太青能短時(shí)間內(nèi)減輕疼痛，避免了患者因疼痛而產(chǎn)生抑郁等心理、軀體繼發(fā)疾病，對(duì)預(yù)后起到積極作用，其治療丘腦痛具體機(jī)制不詳，推測(cè)可能對(duì)脊髓內(nèi)前列腺素合成有抑制作用［6］，有待進(jìn)一步研究。中藥通心絡(luò)由人參、水蛭、全蝎等組成，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，具有改善血管內(nèi)皮功能障礙［7］，改善局部血液循環(huán)作用，為神經(jīng)修復(fù)提供微環(huán)境基礎(chǔ)，發(fā)揮腦保護(hù)作用，陳生弟等［8］的試驗(yàn)結(jié)果顯示通心絡(luò)可以通過(guò)調(diào)節(jié)自由基、鈣平衡、炎性反應(yīng)、凋亡等多個(gè)途徑，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

甲鈷胺對(duì)受損神經(jīng)有修復(fù)作用、通心絡(luò)能改善卒中后局部循環(huán)障礙、英太青能緩解疼痛，三者聯(lián)合從癥狀及病因同時(shí)治療，緩解丘腦痛，提高了臨床療效。但本研究觀察病例較少，缺乏大樣本研究及長(zhǎng)期不良反應(yīng)的觀察對(duì)比，有待進(jìn)一步觀察總結(jié)。

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8 陳生弟，沈帆霞，曾麗莉，等.通心絡(luò)對(duì)大鼠腦缺血再灌注損傷的治療和保護(hù)機(jī)制的研究.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2004，15：4.