季永華

哮喘屬于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病原因復(fù)雜，病程較長，臨床表現(xiàn)主要為支氣管痙攣、黏膜水腫、痰液梗阻和氣道阻力驟增等，輕中度哮喘一般經(jīng)藥物治療癥狀可得到緩解。病情長期進(jìn)展，發(fā)展為重癥哮喘，出現(xiàn)肺過度充氣，低氧血癥，高碳酸血癥或多系統(tǒng)器官衰竭等，則常規(guī)治療不一定有效，需要給予通氣治療［1］。無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive-pressure ventilation，NPPV)由于創(chuàng)傷小，安全性高，臨床效果顯著，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。為了探討NPPV對患者相關(guān)指標(biāo)的改善情況，我們回顧性分析11例重癥哮喘患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年11月到2011年3月本院接收治的重癥哮喘患者11例。均參考2003年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［2］。男7例，女4例;平均年齡(64±11)歲。所有患者入院時均神志清醒，無嚴(yán)重心律失常，心力衰竭、心源性肺水腫，氣胸等通氣禁忌癥狀。

1.2 方法 11例患者均給予常規(guī)治療，并在此基礎(chǔ)上給予NPPV治療。采用可移動式頭帶硅膠口鼻面罩密封固定，呼吸機(jī)為瑞思邁VPAPⅢ型自動同步無創(chuàng)雙水平正壓呼吸機(jī)，S-T模式，吸呼比:1∶(2～3);氧流量3～5 L/min;呼吸頻率20～25次/min，通氣初始指導(dǎo)患者有規(guī)律的先呼后吸，通氣壓力從低水平開始，吸氣壓:5～8 cm H2O逐漸到12～20 cm H2O，呼氣壓:2～3 cm H2O逐漸到5～6 cm H2O，根據(jù)患者耐受性逐漸加到合適的治療水平。給予密切監(jiān)護(hù)，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀評估以下指標(biāo):PaO2、SaO2、HR和PaO2，肺功能測定儀測定第1秒呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEVI%)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療，患者胸悶、氣促、喘鳴等癥狀有所減輕，肺部彌漫性哮鳴音逐漸減少。治療中未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，無人機(jī)對抗和死亡病例，治療后情況有所好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。治療前后FEVI%，PaO2、SaO2、HR和 PaO2等指標(biāo)改善情況均有顯著性(P＜0.01)。見表1。

3 討論

哮喘發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為是在多因素刺激下，由多種細(xì)胞參與的氣道炎癥，常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限［3，4］。對于重癥患者來說，常伴有呼吸困難，喘鳴、和呼氣流量降低等癥狀，一般無法自行緩解或通過常規(guī)藥物緩解，需要給予機(jī)械通氣輔助治療。機(jī)械通氣的目的，主要在于迅速改善通氣功能，為藥物治療創(chuàng)造條件。通過采取限制潮氣量、選擇合適的吸呼比，使用呼氣末正壓等手段提高安全性，但是相關(guān)的通氣損傷也給臨床應(yīng)用帶來了限制，若臨床處理不當(dāng)，可導(dǎo)致氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎或患者猝死，因此臨床上一般在常規(guī)治療無效時才考慮機(jī)械通氣。

表1 治療前后11例患者相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)n=11，±s

表1 治療前后11例患者相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)n=11，±s

時間 FEV1(%) PaO2(mm Hg) SaO2(%) PaCO2(mm Hg) HR(次/min)治療前67±4 63±6 92.4±3.2 74±7 94±5治療后 73±5 84±8 97.6±2.0 49±5 88±3 t值3.231 6.486 4.585 8.847 3.105 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

NPPV可在吸氣相提供較高壓力，幫助患者克服阻力，機(jī)械性擴(kuò)張氣道，在呼氣相提供較低壓力，幫助患者增加肺泡通氣量，對抗內(nèi)源性PEEP，促使肺泡內(nèi)的氧向血液彌散，減少呼吸肌作功，改善氣體在肺內(nèi)分布，緩解呼吸困難。和氣管插管和有創(chuàng)通氣比較，操作相對容易掌握，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、和肌肉松弛劑，在保證有效性的同時，安全性得到較大程度的提高，因此在臨床得到廣泛應(yīng)用［5，6］。

由于部分哮喘患者缺乏明確的患者NPPV適應(yīng)指征，因此為進(jìn)一步保證安全性，需要臨床醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況綜合分析判斷。王嘉等［7］參考了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為，若患者血液動力學(xué)穩(wěn)定，意識清醒，不需太多清除氣管分泌物或保護(hù)氣道，可考慮應(yīng)用NPPV。從我們的臨床體會來看，NPPV的風(fēng)險主要不在于是否應(yīng)用于何種類型的患者，主要在于應(yīng)用過程中是否能掌握合適的指征。在應(yīng)用NPPV時，壓力應(yīng)從小到大，逐漸上升，并嚴(yán)密觀察相關(guān)指標(biāo)的變化情況。若患者心率減慢，反常呼吸消失，呼吸氣促改善，呼吸頻率減慢，PaO2上升和PaCO2下降和明顯，可考慮繼續(xù)應(yīng)用NPPV。若患者出現(xiàn)血?dú)庵笜?biāo)惡化，血液動力學(xué)紊亂，自主呼吸差和氣道分泌物增多等癥狀，在調(diào)整呼吸機(jī)無明顯改善的情況下，要及時考慮有創(chuàng)通氣。

此外，需要注意的是，NPPV作為輔助治療手段，最大的優(yōu)勢在于迅速改善通氣，為抗感染，平喘等治療贏得時間，因此還要密切配合常規(guī)藥物治療［8］。從臨床統(tǒng)計(jì)來看，11例患者采用NPPV治療均有效，癥狀得到緩解，治療前后FEVI%，PaO2、SaO2、HR和PaO2等指標(biāo)改善情況均有顯著性(P＜0.01)，提示了NPPV的有效性。因此我們認(rèn)為，對于常規(guī)治療無效的重癥哮喘患者，可考慮及時應(yīng)用NPPV輔助治療，在治療過程中給予嚴(yán)密監(jiān)測，以緩解病情，改善預(yù)后。

1 卿艷華.BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療20例重癥支氣管哮喘.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，4:64-65.

2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26:132-138.

3 田秀明，王春霞.多索茶堿擴(kuò)張支氣管臨床療效觀察.中國誤診學(xué)雜志，2006，6:2329-2330.

4 江濤，熊慧君，陳虹，等.無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療急性重癥哮喘64例臨床分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28:348-350.

5 徐翠蓉，賈坤林.雙水平正壓無創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥支氣管哮喘的探討.臨床肺科雜志，2009，14:1335-1336.

6 張波，張勇，傅祖紅，等.無創(chuàng)正壓通氣治療溺水后并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征46例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24:3730-3731.

7 王嘉，孫武裝，于衛(wèi)芳.無創(chuàng)正壓通氣在危重癥支氣管哮喘治療中的研究進(jìn)展.中華哮喘雜志，2007，1:119-122.

8 杜艷萍，江興堂，鄧麗平，等.無創(chuàng)通氣在中重度支氣管哮喘治療中對動脈血?dú)饧胺喂δ艿挠绊?臨床肺科雜志，2005，10:35-37.