郭忠偉

急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，是目前人類死亡的主要原因之一，大多數(shù)存活者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，給社會和家庭帶來沉重負擔。同型半胱氨酸(Hcy)血癥是動脈粥樣硬化一個獨立危險因素，C-反應蛋白(CRP)水平是反映血管內(nèi)皮炎性損傷的重要指標;而且測定Hcy和CRP費用低，操作簡單方便。本課題通過分析急性腦梗死患者Hcy和CRP的變化情況，以便為客觀反映急性腦梗死的嚴重程度及預后提供有價值的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例為2008年3月至2009年2月于我院住院急性腦梗死患者200例，其中男130例，女70例，男/女=1.86∶1;年齡41～90歲。入院后行Hcy和CRP及顱腦CT檢測。對入院時及發(fā)病后1周進行臨床神經(jīng)功能缺損評分量表(CSS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分。1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的發(fā)病在48 h內(nèi)的急性腦梗死患者，按照1995年全國第四屆腦血管病會議制訂的腦梗死診斷標準，并經(jīng)顱腦CT檢查有明確責任病灶者。(2)排除標準:全身急慢性炎性反應、周圍血管栓塞性疾病、全身代謝免疫性疾病、嚴重肝腎疾病、心肌梗死、結(jié)核、腫瘤、梗死合并出血者。近期內(nèi)服用左旋多巴、維生素B6、葉酸、抗氧化劑、抗癲癇藥物、酗酒、甲狀腺功能異常。

1.3 方法

1.3.1 Hcy的測定:采用美國DPC公司的全自動化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑以化學發(fā)光法測定。CRP的測定:采用上海藍基生物科技有限公司試劑盒以免疫比濁法測定。

1.3.2 CT的測定:入院后24 h內(nèi)行顱腦CT檢查，由兩名CT診斷師分別測量所有患者責任病灶最大截面積的直徑，取平均值。按CT檢查梗死面積大小，分為腔隙性梗死(梗死灶面積＜

1.5 cm2)、小梗死(梗死面積為1.5～3.0 cm2，累及1個解剖學部位)、大梗死(梗死灶面積＞3.0 cm2，累及2個以上解剖學部位)。

1.3.3 神經(jīng)功能缺損評價及預后判定:根據(jù)中國腦卒中患者CSS評分［9］;分為輕型腦梗死(0～15分)，中型腦梗死(16～30分)，重型腦梗死(31～45分)。按治療1周與治療前NIHSS(NIH Stroke Scale)評分的差值，分為好轉(zhuǎn)、無變化和惡化。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，2組均數(shù)比較采用t檢驗，多組均數(shù)比較采用方差分析和q檢驗，相關(guān)性采用pearson相關(guān)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同梗死面積的急性腦梗死患者Hcy和CRP的比較不同梗死面積的急性腦梗死患者Hcy、CRP水平比較，均有統(tǒng)計學差異(P＜0.01);其中大梗死患者Hcy、CRP水平高于小梗死患者(P＜0.05)，小梗死患者Hcy、CRP水平高于腔隙性腦梗死患者(P＜0.05)。見表1。

表1 不同梗死面積的急性腦梗死患者Hcy和CRP的比較±s

表1 不同梗死面積的急性腦梗死患者Hcy和CRP的比較±s

注:與腔隙性梗死比較，*P＜0.05;與小梗死比較，#P＜0.05

梗死面積 Hcy(μmol/L) CRP(mg/L)腔隙性梗死(n=99)10±6 11±8.小梗死(n=80) 16±11* 19±21*大梗死(n=21) 25±14*# 44±31*#F值25.153 30.408 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.2 急性急性腦梗死患者不同病情之間Hcy、CRP的比較按CSS評分把入院時急性腦梗死患者分為輕、中、重三型，分析不同病情組間Hcy和CRP水平差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2。

2.3 不同預后患者間Hcy和CRP的比較 不同預后即好轉(zhuǎn)、無變化和惡化患者的Hcy和CRP水平均有差異(P＜0.01)，

表2 不同病情急性腦梗死患者Hcy和CRP的比較±s

表2 不同病情急性腦梗死患者Hcy和CRP的比較±s

注:與輕型比較，*P ＜0.05;與中型比較，#P ＜0.05

病情 Hcy(μmol/L) CRP(mg/L)輕型(n=121)16±8 13±11中型(n=52) 20±12* 50±32*重型(n=27) 34±16*# 70±33*#F值32.358 102.80 P值 ＜0.01 ＜0.01

其中好轉(zhuǎn)、無變化患者Hcy和CRP水平低于惡化患者，但好轉(zhuǎn)與無變化患者的Hcy、CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 不同預后的急性腦梗死患者的Hcy、CRP的比較±s

表3 不同預后的急性腦梗死患者的Hcy、CRP的比較±s

注:與好轉(zhuǎn)比較，*P＜0.01;與無變化比較，#P ＜0.01

預后 Hcy(μmol/L) CRP(mg/L)好轉(zhuǎn)(n=101)11±8 12±7無變化(n=69) 14±10 15±8惡化(n=24) 24±16*# 40±25*#F值15.377 59.681 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，為一種含硫氨基酸。Hcy作為新的獨立的動脈粥樣硬化的危險因素，近年來備受關(guān)注。Hodis等［1］研究證明通過降低Hcy的濃度可明顯延緩亞臨床動脈粥樣硬化的進程，降低心血管疾病的風險。Verma等［2］用重組人CRP誘導培養(yǎng)的內(nèi)皮細胞發(fā)現(xiàn)CRP能抑制內(nèi)皮細胞型一氧化氮合酶而使一氧化氮合成減少，從而促進血管收縮、白細胞黏附，血小板激活，血栓形成。

本研究分析入院病情輕重程度不同的急性腦梗死患者之間的Hcy和CRP水平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，病情分級越重，Hcy和CRP的水平就越高，而且梗死面積越大，Hcy和CRP的濃度水平越高。這和國外的研究［3，4］也是一致的。提示急性腦梗死患者梗死面積越大，病情越重，CSS分值越高，Hcy細胞毒性作用越強，病變炎性反應越重［5］。Hcy升高導致腦梗死的機制尚不完全清楚，一般認為可能是Hcy可促使自由基和過氧化氫生成，引起血管內(nèi)皮細胞損傷，抑制內(nèi)皮細胞增殖，影響細胞活力和功能，以及促進動脈血管平滑肌細胞增生，加速低密度脂蛋白的氧化，增加泡沫細胞的形成，并可激活血小板，增加其黏附和聚集。Verma等［6］用重組人CRP誘導培養(yǎng)的內(nèi)皮細胞發(fā)現(xiàn)CRP能抑制內(nèi)皮細胞型一氧化氮合酶而使一氧化氮合成減少，從而促進血管收縮、白細胞黏附，血小板激活，血栓形成。CRP還可與配體結(jié)合后激活補體激活的經(jīng)典途徑［7］，激活補體成分能直接激活靜止的血管內(nèi)皮細胞，從而在內(nèi)皮細胞介導的白細胞趨化、黏附和滲出中發(fā)揮重要作用。因此，臨床上急性腦梗死患者的Hcy和CRP的水平也就可以客觀的提示其梗死面積、病情輕重。

不同病情急性腦梗死即輕、中、重型患者之間的Hcy和CRP也存在差異(P＜0.01)，病情分級越重，Hcy和CRP的水平越高。本研究按入院時與治療1周后的NIHSS評分差值將患者分為好轉(zhuǎn)、無變化、惡化組。結(jié)果表明病情惡化患者Hcy和CRP的水平明顯高于好轉(zhuǎn)及無變化患者，而好轉(zhuǎn)組與無變化組之間的Hcy和CRP水平均無差異?？梢酝茰y，疾病早期的炎癥反應越嚴重，持續(xù)時間越長，加重的可能性越大，另一方面，對于大面積腦梗死患者，腦水腫的高峰期通常在發(fā)病3～5 d，也導致病情進一步加重，Hcy和CRP的水平更高，所以惡化患者較好轉(zhuǎn)及無變化患者有明顯。對于好轉(zhuǎn)患者與無變化患者之間Hcy和CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，考慮可能是由于本研究病例組中一半的患者為腔隙性腦梗死，這些患者發(fā)病時一般癥狀較輕，病情易于控制，較少進展，功能恢復較好。Cui等［8］進行了大規(guī)模的JACC試驗，研究表明，Hcy水平越高提示患者的預后越差，高Hcy水平與日本人群中缺血性腦卒中、冠狀動脈硬化性心臟病和所有心血管疾病的病死率是密切相關(guān)的。Gussekloo等［9］在一項基于人群的前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，CRP是老年人致死性卒中的一種強烈但非特異性的危險因素，可預測患者的預后，但這項調(diào)查包括缺血性和出血性卒中。DiNapoli等［10］對缺血性卒中發(fā)病時CRP水平與發(fā)病后1周后，1年后的轉(zhuǎn)歸進行研究，高CRP水平是轉(zhuǎn)歸不良最強的獨立危險因素，且在卒中發(fā)生后1年內(nèi)CRP水平雖明顯下降，但仍高于生理水平。

從以上的研究可以看出，Hcy和CRP參與對頸動脈粥樣硬化的形成、發(fā)展，通過測定Hcy和CRP的水平可以對急性腦梗死的梗死面積、嚴重程度、預后轉(zhuǎn)歸提供參考;監(jiān)測Hcy和CRP水平的變化可評估急性腦梗死病情嚴重程度及預后的提供臨床指導。

1 Hodis HN，Mack WJ，Dustin L，et al.High-dose B vitamin supplementation and progression of subclinical atherosclerosis:a randomized controlled trial.Stroke，2009，40:730-736.

2 Verma S，Wang CH，Li SH，et al.A self-fulfilling prophecy:C-reactive protein attenuates nitric oxide production and inhibits angiogenesis.Circulation，2002，106:913-919.

3 Arenilas JF，Alvarez-Sabin J，Molina CA，etal.C-reactive protein predicts further ischemic events in first-ever transient ischemic attack or stroke patients with intracranial large-artery occlusive disease.Stroke，2003，34:2463-2468.

4 Anuk T，Assayag EB，Rotstein R，et al.Prognostic implications of admission inflammatory profile in acute ischemic neurological events.Acta Neurol Scand，2002，106:196-199.

5 Silvestri A，Vitale C，F(xiàn)erretti F，et al.Plasma levels of inflammatory C-reactive protein and interleukin-6 predict outcome in elderly patients with stroke.JAm Geriatr Soc，2004，52:1586-1587.

6 Verma S，Wang CH，Li SH，et al.A self-fulfilling prophecy:C-reactive protein attenuates nitric oxide production and inhibits angiogenesis.Circulation，2002，106:913-919.

7 Lagrand WK，Visser CA，HermensWT，et al.C-reactive protein as a cardiovascular risk factormore than an epiphenomenona?Circulation，1999，100:96-102.

8 CuiR，Morivama Y，Koike KA，etal.Serum totalhomocysteine concentrations and risk of mortality from stroke and coronary heart disease in Jepanese:The JACC study.Atherosclerosis，2008，198:412-418.

9 Gussekloo J，Schaap MC，F(xiàn)rolich M，et al.C--reactive protein is a strong but nonspecific risk factor of fatal stroke in elderly persons.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2000，20:1047-1051.

10 Di Napoli M，Papa F，Bocola V.C--reactive protein in ischemic stroke:an independent prognostic factor.Stroke，2001，32:917-924.