金 梅，張維萍，羅元平，劉天戟

（吉林大學(xué)1.第四醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130011；2.中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130033）

心血管系統(tǒng)疾病是猝死的最常見(jiàn)原因，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化在心臟性猝死病例中約占79%，其中20%合并心肌梗死［1］。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可累及竇房結(jié)、房室結(jié)內(nèi)動(dòng)脈，從而引起傳導(dǎo)系統(tǒng)生物電位紊亂導(dǎo)致心律紊亂，甚至發(fā)生致死性室顫及心臟停搏。在誘發(fā)因素作用下發(fā)生猝死，常引起醫(yī)療及法律上的糾紛。本文回顧性分析3例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化猝死引發(fā)的糾紛尸體解剖病例，探討猝死的原因、機(jī)制、病理改變和引起糾紛的原因，以提高診治水平，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 材料與方法

本文資料全部來(lái)自吉林省四平地區(qū)刑事案件鑒定，3例中，男2例，女1例；年齡52－71歲，平均62歲。3例均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的病理學(xué)解剖檢查，標(biāo)本福爾馬林固定、HE染色、光鏡觀察。

2 結(jié)果

3例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化猝死臨床及尸檢結(jié)果如下：

例1 女71歲。與他人發(fā)生爭(zhēng)吵，撕打后突然倒地死亡。尸檢所見(jiàn)：右冠狀動(dòng)脈管腔狹窄Ⅱ級(jí)左右、左冠狀動(dòng)脈、前降支管壁鈣化；主動(dòng)脈粥樣硬化。病理診斷：在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，在吵架等因素刺激下，造成心肌急性缺血，心源性休克死亡。

例2 男52歲。與他人發(fā)生爭(zhēng)吵，撕打后2 min后突然倒地死亡。尸檢所見(jiàn)：右冠狀動(dòng)脈管腔狹窄Ⅰ級(jí)左右，左冠狀動(dòng)脈管腔狹窄Ⅰ－Ⅱ級(jí)左右，前降支管腔狹窄Ⅳ級(jí)以上、管壁內(nèi)見(jiàn)有血栓及新鮮出血（圖1）；主動(dòng)脈粥樣硬化；腦基底動(dòng)脈環(huán)粥樣硬化。病理診斷：由于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，加上前降支管腔Ⅳ級(jí)以上狹窄、并有管壁內(nèi)血栓及新鮮出血，在吵架等因素刺激下，造成心肌急性缺血，心源性休克死亡。

例3 男63歲。與他人發(fā)生口角，撕打后突然死亡。尸檢所見(jiàn)：右冠狀動(dòng)脈管腔狹窄Ⅱ－Ⅲ級(jí)、左冠狀動(dòng)脈管腔狹窄Ⅱ級(jí)左右、前降支管腔狹窄Ⅱ－Ⅲ級(jí)；主動(dòng)脈粥樣硬化。病理診斷：在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，在吵架等因素刺激下，造成心肌急性缺血，心源性休克死亡。

圖1 冠狀動(dòng)脈管壁內(nèi)血栓

3 討論

猝死又稱(chēng)急死（sudden death），是指貌似健康而無(wú)明顯癥狀的人，由于潛在某種疾病或機(jī)能障礙所引起的急速的、意外的自然死亡。猝死的時(shí)間指從開(kāi)始發(fā)病到死亡時(shí)間，按國(guó)際心臟病協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和世界衛(wèi)生組織的聯(lián)合規(guī)定，24 h內(nèi)死亡為其時(shí)限，約48%死于發(fā)病15 min內(nèi)［2］。猝死可區(qū)分為心臟性猝死（SCD）以及心血管破裂性猝死（如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂、陳舊性心肌梗死所致室壁瘤破裂）、腦猝死、肺猝死（如肺栓塞、肺出血窒息死亡）等［3］。此3例死亡在時(shí)間上均符合猝死，在分類(lèi)上屬于SCD。

文獻(xiàn)表明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化猝死患者大多數(shù)是建立在冠脈多支嚴(yán)重病變基礎(chǔ)上，并發(fā)血栓或斑塊破裂出血或冠脈痙攣引起急性心肌缺皿、壞死，最終導(dǎo)致局部電生理紊亂、嚴(yán)重心律失常及心功能障礙或心臟破裂的結(jié)果［4］，少部分原因?yàn)樵诠诿}病變基礎(chǔ)上由于某一明顯誘因引起冠脈痙攣造成急性心肌缺血、電生理紊亂、嚴(yán)重心律失常所致。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可累及竇房結(jié)、房室結(jié)內(nèi)動(dòng)脈，從而引起傳導(dǎo)系統(tǒng)生物電位紊亂導(dǎo)致心律紊亂，甚至發(fā)生致死性室顫及心臟停搏。

本文研究結(jié)果顯示，3例猝死者均有不同程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀竇口狹窄伴多支性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。從而證明冠狀動(dòng)脈粥樣硬化侵犯的范圍廣泛時(shí)，使血管壁失去彈性，造成心肌缺血，因此一般認(rèn)為病變局限者，若阻塞在Ⅲ級(jí)以上，或病變較廣泛者，阻塞在Ⅱ級(jí)以上的單純斑塊，對(duì)心肌缺血有意義［5］。3例中有1例由于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，加上前降支管腔Ⅳ級(jí)以上狹窄、并有管壁內(nèi)血栓及新鮮出血，因此可以認(rèn)為血栓和斑塊內(nèi)出血可加重冠狀動(dòng)脈的官腔阻塞，從而引起心肌缺血。引起猝死的誘因?yàn)檫^(guò)勞、精神緊張、情緒激動(dòng)等有關(guān)。冠狀動(dòng)脈多支重度粥樣硬化性狹窄是重要的病理基礎(chǔ)。盡早防治冠心病、高血壓，改善心肌供血是預(yù)防的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化猝死根本措施。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化由于平時(shí)生活中無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，因此在誘發(fā)因素作用下發(fā)生猝死，常引起醫(yī)療及法律上的糾紛。因此對(duì)此類(lèi)死亡疾病進(jìn)行病理分析研究有一定現(xiàn)實(shí)意義。

［1］Sen－Chowdhry S，Mc Kenna WJ.The utility of magnetic resonance imaging in the evaluation of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy［J］.Current Opinion in Cardiology，2008，1：35.

［2］Wang HY，Liu L，Li L.Pathologic features of arrhythmogenic right ventricular cardio－myopathy with severe heart failure［J］.Zhonghua Binglixue Zazhi，2008，3：205.

［3］許 哲，徐細(xì)平.VEGF濃度與急性冠脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，5（2）：101.

［4］趙穎海，李飛虹，姜漢國(guó)，等.86例猝死尸檢的臨床病理學(xué)研究［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，27（6）：465.

［5］戴瑜珍，喻朝霞，胡小安，等.心源性猝死33例尸檢臨床病理分析［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2009，2（2）：143.