呂 志，劉小龍，黃紫華

(廣東藥學(xué)院人文社科部，廣東 廣州 510006;2廣東藥學(xué)院，廣東 廣州 510006)

公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性的道德困境與改革思考
——基于廣東省高州市人民醫(yī)院制度創(chuàng)新的倫理考察

呂 志1，劉小龍1，黃紫華2

(廣東藥學(xué)院人文社科部，廣東 廣州 510006;2廣東藥學(xué)院，廣東 廣州 510006)

在介紹“高州模式”堅(jiān)持公益性的制度經(jīng)驗(yàn)在于改革創(chuàng)新動(dòng)力、共贏發(fā)展理念和有力監(jiān)督保障機(jī)制的基礎(chǔ)上，提出從政府、醫(yī)院、社會(huì)三個(gè)維度即從政府的角度而言，找準(zhǔn)職能定位，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，激發(fā)改革動(dòng)力，是保證公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性的關(guān)鍵所在;從醫(yī)院的角度而言，需要樹立經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益協(xié)調(diào)發(fā)展的理念，擺脫對(duì)“粗放型”發(fā)展模式的路徑依賴，強(qiáng)化精細(xì)化管理;從社會(huì)角度而言，引入第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的行業(yè)自律，是規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)療行為、保障其公益性的外在條件，進(jìn)行公立醫(yī)院制度改革。

公立醫(yī)院;公益性;道德困境;高州市人民醫(yī)院;高州模式;制度創(chuàng)新

廣東高州市人民醫(yī)院構(gòu)建富有特色的“政府－醫(yī)院－患者”的利益共同體，在政府投入幾乎為零的前提下，既讓患者享受到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，又讓醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展，還讓醫(yī)護(hù)員工的工資福利達(dá)到了珠江三角洲省級(jí)醫(yī)院的水平，真正實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的完美結(jié)合，成為公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性的典范。

1 公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性之難及其制度根源

筆者認(rèn)為，當(dāng)前公立醫(yī)院“市場(chǎng)化過(guò)度”與“市場(chǎng)化不足”的問(wèn)題是并存的，其根源在于當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療制度設(shè)計(jì)存在著較大的漏洞以及在醫(yī)院管理中所面臨的一些道德困境。為此，筆者著重從制度層面剖析公立醫(yī)院堅(jiān)持經(jīng)濟(jì)利益最大化而忽視社會(huì)效益的原因。

1.1 醫(yī)患之間的地位不對(duì)等，監(jiān)管乏力導(dǎo)致醫(yī)方的逐利行為難以得到有效遏制

首先，從博弈論的視角看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為特殊消費(fèi)品的性質(zhì)和醫(yī)患之間信息的嚴(yán)重不對(duì)稱，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員處于強(qiáng)勢(shì)地位而患者處于弱勢(shì)地位。大多數(shù)患者從心理上傾向于不計(jì)成本地去購(gòu)買盡可能好的服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)性很強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員具有絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)。在沒(méi)有一個(gè)強(qiáng)有力的第三方監(jiān)督和行業(yè)自律的前提下，醫(yī)方基本上掌控著診療、檢查和用藥的主動(dòng)權(quán)。因此，患者個(gè)體在醫(yī)患博弈中處于弱勢(shì)地位，無(wú)法形成對(duì)醫(yī)療行為的有效監(jiān)督和制約。

其次，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度中尚缺乏第三方的有效監(jiān)管。醫(yī)療服務(wù)的審批、報(bào)銷和支付都由各級(jí)政府醫(yī)保部門管理實(shí)施。由于醫(yī)保部門屬于政府機(jī)構(gòu)，因此缺乏出于自身經(jīng)濟(jì)利益的強(qiáng)大監(jiān)督動(dòng)力。有研究者指出，這些醫(yī)保機(jī)構(gòu)并沒(méi)有運(yùn)用其強(qiáng)大的購(gòu)買力代表病人向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，從而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和價(jià)格實(shí)施有效的監(jiān)控。［1］此外，我國(guó)也缺乏具有約束力的醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)，行業(yè)內(nèi)部的約束機(jī)制尚未形成，從而進(jìn)一步放大了醫(yī)護(hù)人員個(gè)體行為的自由度。

1.2 醫(yī)療資源分配不均背景下公立醫(yī)院事實(shí)上的壟斷地位造成了缺乏競(jìng)爭(zhēng)的局面

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配存在著資源高度集中、分配嚴(yán)重不均的現(xiàn)象，這就導(dǎo)致了公立大醫(yī)院處于事實(shí)上的壟斷地位。這種資源的分配不均，既反映在區(qū)域之間的不平衡、城鄉(xiāng)之間的不平衡，更反映在公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的區(qū)別對(duì)待上。公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院、公立大醫(yī)院與小醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所之間在財(cái)政投入、設(shè)備條件、人才素質(zhì)、稅收待遇和醫(yī)保定點(diǎn)方面存在著巨大的差距。

在缺乏有效競(jìng)爭(zhēng)的情況下，公立大醫(yī)院就具有了相當(dāng)程度的定價(jià)自由權(quán)。在事實(shí)上處于壟斷的情形下，公立大醫(yī)院不用擔(dān)心門診量，也不存在經(jīng)營(yíng)虧損和破產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院管理者的主要精力是如何擴(kuò)大規(guī)模、添置先進(jìn)設(shè)備和引進(jìn)高端人才，通過(guò)擴(kuò)張規(guī)模來(lái)緩解供需矛盾，實(shí)現(xiàn)利益的最大化。隨之而來(lái)的是醫(yī)務(wù)人員需要完成巨額的診療任務(wù)，其對(duì)單個(gè)病人的同情和人文關(guān)懷在繁忙、重復(fù)的診療活動(dòng)中消解了。

1.3 公立醫(yī)院的定位、管理模式和規(guī)模效應(yīng)帶來(lái)粗放型發(fā)展模式

公立醫(yī)院不是真正意義上產(chǎn)權(quán)明晰、管理自主、自負(fù)盈虧的企業(yè)主體，在管理上沿襲計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代事業(yè)單位的管理模式。這就必然導(dǎo)致公立醫(yī)院選擇粗放型的發(fā)展模式，有學(xué)者總結(jié)為“高收入、高支出、低結(jié)余、低效益、低效率”的發(fā)展之路。［1］

公立大醫(yī)院傾向于追求規(guī)模的擴(kuò)張、設(shè)備的更新、門診量的擴(kuò)大、醫(yī)院級(jí)別的提升和科室發(fā)展的大而全的硬性指標(biāo)，較少關(guān)注醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的弘揚(yáng)、人文精神的積淀以及對(duì)患者切身利益的關(guān)注等醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)涵。一方面傾向于面對(duì)患者聲稱“市場(chǎng)化”而獲得經(jīng)濟(jì)利益最大化以用于擴(kuò)大規(guī)模和改進(jìn)設(shè)備;另一方面是對(duì)衛(wèi)生行政部門強(qiáng)調(diào)“事業(yè)單位”的定位而期望通過(guò)行政方式來(lái)獲得各種資源和認(rèn)可。

2 “高州模式”堅(jiān)持公益性的制度創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)

廣東高州市人民醫(yī)院地處經(jīng)濟(jì)落后的山區(qū)，醫(yī)院發(fā)展的起點(diǎn)很低，醫(yī)療設(shè)備落后。然而，經(jīng)過(guò)短短十幾年的探索和發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了心臟手術(shù)量連年處于廣東省第二、全國(guó)前十的驕人業(yè)績(jī)，創(chuàng)造了治療費(fèi)用只占省級(jí)同等醫(yī)院三分之一而治療效果良好的醫(yī)療服務(wù)，尤其是解決了困擾眾多公立醫(yī)院的如何協(xié)調(diào)好醫(yī)院利益最大化和患者利益最大化之間的矛盾問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的統(tǒng)一，構(gòu)建出了醫(yī)院、患者和政府三方共贏的利益格局。對(duì)這樣一所醫(yī)院進(jìn)行倫理考察，對(duì)推進(jìn)當(dāng)前公立醫(yī)院改革具有重要意義。

“高州模式”是公立醫(yī)院自覺(jué)改革的榜樣和制度創(chuàng)新的典范，在醫(yī)院層面通過(guò)制度改革突破了制約公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性的各種障礙，建立了自覺(jué)堅(jiān)持公益性的醫(yī)院管理機(jī)制。在其改革和制度創(chuàng)新的過(guò)程中，堅(jiān)持公益性、實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的良性互動(dòng)是核心的改革理念，在這種核心理念的指導(dǎo)之下，成功探索出了“政府－醫(yī)院－患者”三者共贏的發(fā)展路徑和管理模式。

首先，制度創(chuàng)新起源于強(qiáng)大的改革創(chuàng)新動(dòng)力。這種改革的動(dòng)力，一方面是貧困的區(qū)域環(huán)境“逼”出來(lái)的;另一方面也是具有改革創(chuàng)業(yè)意識(shí)的領(lǐng)導(dǎo)班子“闖”出來(lái)的。由于當(dāng)?shù)孛癖姌O為貧困，高州市人民醫(yī)院也沒(méi)有辦法在“看病貴”的情況下維持生存和實(shí)現(xiàn)發(fā)展，這就會(huì)產(chǎn)生一種危機(jī)意識(shí)。當(dāng)然，如果缺乏一個(gè)強(qiáng)有力的、富有開拓意識(shí)的領(lǐng)導(dǎo)班子，這種危機(jī)意識(shí)就會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N等、靠、要的依賴思想。高州市人民醫(yī)院恰恰有這樣一個(gè)有創(chuàng)業(yè)意識(shí)、創(chuàng)業(yè)眼光和創(chuàng)業(yè)能力的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)。他們因出身于貧困家庭而對(duì)山區(qū)民眾富有同情心，同時(shí)兼具良好的醫(yī)療技術(shù)能力、長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略眼光、管理素養(yǎng)和實(shí)干精神。

其次，制度創(chuàng)新建基于經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益良性互動(dòng)、“醫(yī)院－患者－政府”三者共贏的發(fā)展理念之上。作為貧困山區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院，高州市人民醫(yī)院無(wú)法從地方政府獲得充足的資源，也不能對(duì)貧困的患者收取過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用，而只能采取“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、薄利多銷”的發(fā)展戰(zhàn)略。這種現(xiàn)實(shí)處境使得高州市人民醫(yī)院不得不將經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益結(jié)合起來(lái)，通過(guò)社會(huì)效益來(lái)促進(jìn)、帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

最后，制度創(chuàng)新得到了醫(yī)德廉政機(jī)制的有效保障。高州市人民醫(yī)院高度重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，形成了包括教育引導(dǎo)機(jī)制、制度約束機(jī)制、監(jiān)督稽查機(jī)制在內(nèi)的醫(yī)德廉正機(jī)制，它們環(huán)環(huán)相扣，密切配合，形成了該院醫(yī)德廉政建設(shè)的合力。教育引導(dǎo)制度包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的人格示范和以身作則、系統(tǒng)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和潛移默化的醫(yī)院文化的熏陶。制度約束包括建立了《高州市人民醫(yī)院管理制度與工作職責(zé)》、《關(guān)于遏制藥品推銷不正之風(fēng)的規(guī)定》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度》、《社會(huì)監(jiān)督制度》、《高州市人民醫(yī)院2006年糾風(fēng)專項(xiàng)治理工作實(shí)施方案》等一系列規(guī)章制度，與員工的進(jìn)修、晉升、獎(jiǎng)金福利等切身利益緊密掛鉤，可操作性強(qiáng)。扎實(shí)的監(jiān)督稽查是將規(guī)章制度落到實(shí)處的保障。高州市人民醫(yī)院專門成立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)小組，該小組不定期向患者及其家屬發(fā)出《住院病人評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員調(diào)查表》、《病人評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量卡》等問(wèn)卷進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷非常細(xì)致，涉及病人接觸到的各個(gè)崗位醫(yī)院?jiǎn)T工。患者反饋的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況，直接與醫(yī)務(wù)人員的轉(zhuǎn)正定級(jí)和獎(jiǎng)金掛鉤。

3 “高州模式”對(duì)公立醫(yī)院制度改革的路徑思考

3.1 政府找準(zhǔn)職能定位，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制是保證公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性的關(guān)鍵

“高州模式”的成功經(jīng)驗(yàn)告訴我們，不能把當(dāng)前醫(yī)療體制改革的諸多弊端簡(jiǎn)單地歸咎于籠統(tǒng)的“市場(chǎng)化”?！翱床≠F”等問(wèn)題的癥結(jié)恰恰在于公立大醫(yī)院缺乏有效競(jìng)爭(zhēng)，缺乏道德自律，從而導(dǎo)致缺乏關(guān)注公益、自我約束的動(dòng)力。在強(qiáng)大的既得利益慣性之下，公立大醫(yī)院顯然缺乏內(nèi)在的改革動(dòng)力。為此，需要政府找準(zhǔn)定位，改革制度，從外部積極創(chuàng)造形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的條件，從而激發(fā)公立醫(yī)院的改革動(dòng)力，這是公立大醫(yī)院回歸公益的關(guān)鍵所在。具體而言，需要加強(qiáng)以下方面的改革:

一是在資源投入和制度設(shè)計(jì)方面要體現(xiàn)公正性，營(yíng)造公立大醫(yī)院和小醫(yī)院、公立醫(yī)院和私立醫(yī)院之間的良性競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制。二是繼續(xù)完善醫(yī)藥分家制度，理順醫(yī)藥流通體制，嘗試建立單病種總價(jià)監(jiān)督機(jī)制。三是加強(qiáng)相關(guān)立法，加大對(duì)醫(yī)療事故和違規(guī)行為的懲治力度。建立醫(yī)療事故相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人的違法違規(guī)問(wèn)責(zé)機(jī)制，加大對(duì)違規(guī)醫(yī)療行為的處罰力度，從而使得醫(yī)院和醫(yī)生的違法違規(guī)成本和風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

3.2 醫(yī)院要樹立經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益協(xié)調(diào)發(fā)展的理念，擺脫對(duì)“粗放型”發(fā)展模式的路徑依賴，強(qiáng)化精細(xì)化管理

從發(fā)展理念層面，公立醫(yī)院需要牢固樹立經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益協(xié)調(diào)發(fā)展的理念，把社會(huì)效益放在更為突出的位置，從而構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的良性互動(dòng)，建立“醫(yī)院－患者－政府”三者共贏的格局，以促使公立醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)、可持續(xù)、和諧地發(fā)展。醫(yī)院必須加強(qiáng)道德自律，限制逐利沖動(dòng)，追求利益必須以保障患者的利益為前提，這樣才能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。［2］

從醫(yī)院管理的層面來(lái)看，需要徹底拋棄“粗放型”管理模式，引入民主管理制度，改善人才管理、成本管理和技術(shù)管理，走精細(xì)化管理之路。

3.3 引入第三方監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的行業(yè)自律，是規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)療行為、保障其公益性的外在條件

如果缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的違法違規(guī)行為則會(huì)滋生蔓延。為此，如何加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為的有效監(jiān)督成為凸顯其公益性的重要前提。“高州模式”的成功經(jīng)驗(yàn)是在醫(yī)院內(nèi)部形成一整套完善的監(jiān)督機(jī)制，但僅僅依靠醫(yī)院的道德自律和內(nèi)部監(jiān)督是不夠的，［3］因?yàn)樵趶?qiáng)大的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使和內(nèi)部人形成集體利益的情形下，整個(gè)醫(yī)院乃至整個(gè)公立醫(yī)院系統(tǒng)可能會(huì)形成有利于內(nèi)部人的集體潛規(guī)則。我國(guó)在公立醫(yī)院改革中也應(yīng)當(dāng)考慮引入第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，把政府、企業(yè)和個(gè)人的醫(yī)保費(fèi)用以契約方式交由保險(xiǎn)公司來(lái)管理，由保險(xiǎn)公司根據(jù)契約向醫(yī)院支付藥物、手術(shù)和住院費(fèi)用。此外，需要加強(qiáng)醫(yī)生行業(yè)組織的監(jiān)督約束作用?？梢孕Х旅绹?guó)的醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)，由國(guó)內(nèi)最有威望的醫(yī)生組成醫(yī)生聯(lián)合會(huì)。該聯(lián)合會(huì)負(fù)有維護(hù)醫(yī)生行業(yè)的聲譽(yù)和利益的責(zé)任，發(fā)揮專業(yè)力量對(duì)于醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛、醫(yī)生資格認(rèn)定或取消都具有相當(dāng)?shù)臋?quán)威和權(quán)力。這樣就能及時(shí)淘汰極少數(shù)不良分子，保持整個(gè)醫(yī)生行業(yè)在社會(huì)上的良好信譽(yù)，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。

［1］宋吉華.醫(yī)療體制改革與公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益分析［J］.山東社會(huì)科學(xué)，2010，(3):197.

［2］林巧文.創(chuàng)建和諧的利益共同體 讓群眾看病不難也不貴［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(3):97－98.

［3］鐘煥清，陳海生，陳梅，等.廣東高州醫(yī)院崛起的戰(zhàn)略和路徑研究［J］.中國(guó)醫(yī)院，2007，(2):23－26.

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Dilemma and Countermeasure for the Public Benefit of Public Hospital—Based on the Ethical Investigation on System Innovation of Gaozhou People＇s Hospital

LV Zhi1，LIU Xiao－long1，HUANG Zi－h(huán)ua2
(1 Department of Social Sciences，Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510006，China; 2 Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510006，China)

The experience of"Gaozhou"model lies in innovation power，win－win development idea and powerful supervision and guarantee mechanism，furthermore this paper proposed the three dimension(government，hospitals，society)for adhering to the public benefits:for the government，should get the function orientation，introduce competition mechanism，stimulate reform power，which is the key point;for the hospital，should establish the development idea with balancing economic benefit and social benefit，stop rely on the extensive development model，and strengthen the fine management;for the social，should introduce the third party regulators，strengthen the self－discipline，standard public hospitals＇clinical practice，safeguard the conditions for public benefits and push the system reform in public hospitals.

Public Hospital;Public Benefit;Ethical Dilemma;Gaozhou People＇s Hospital;Gaozhou Model; System Innovation

R－052

A

1001－8565(2012)03－0280－03

2011－12－07〕

2012－02－26〕