郭華

門診處方不合理分析

郭華

目的 了解門診不合理用藥情況，促進(jìn)合理用藥，保障人民群眾用藥安全，有效，合理。方法 將不合理處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 不合理處方有363張，占抽取處方的12.1%，其中診斷與用藥不符、用法、用量和藥物相互作用方面存在問題較多。結(jié)論 我院存在不合理用藥現(xiàn)象，藥師應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高自己的業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)合理用藥。

處方;分析;合理用藥

處方是患者藥物治療的真實(shí)記錄，是患者的取藥憑證。為了提高門診處方質(zhì)量，保障患者用藥安全、有效、合理。根據(jù)《處方管理辦法》中關(guān)于對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核的規(guī)定，隨機(jī)任意抽取我院門診2011年的處方，進(jìn)行不合理用藥檢查和統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

2011年1～10月每月任意抽取300張?zhí)幏?，共?jì)3000張?zhí)幏剑既洪T診處方總量的4.19%。抽樣時(shí)考慮處方具有代表性，然后對(duì)不合理處方進(jìn)行分類，分別填入下列表格。

表1 用藥不合理處方統(tǒng)計(jì)

2 結(jié)果

從所抽取的3000張?zhí)幏街刑暨x出不合理用藥處方共363張，占12.1%。各類不適宜用藥百分比見統(tǒng)計(jì)表。

3 分析與討論

3.1 所選藥物不適宜 如臨床診斷為高血壓，醫(yī)師開具感冒藥，這很明顯是用藥與臨床診斷不符。

急性上呼吸道感染是最常見的疾病，大多由鼻病毒，流感病毒，副流感病毒，腺病毒等所致，應(yīng)該首選抗病毒藥對(duì)癥治療即可痊愈，不需要使用抗感染藥物。少數(shù)患者確診為細(xì)菌感染或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，此時(shí)方可給予抗感染藥物治療。所查處方顯示，仍有不少患者在感冒初期即使用抗菌藥物，許多醫(yī)師用病毒唑與大劑量的青霉素或頭孢菌素合用，此時(shí)所用大量抗生素不僅是一種浪費(fèi)，而且可引起不良反應(yīng)，促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，延長病程。抗菌藥物與抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用，反映了預(yù)防用藥有些過度。

喹諾酮類藥物有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎功能的不良反應(yīng)老年人應(yīng)盡量避免使用，使用時(shí)應(yīng)注明用藥時(shí)間，即上午使用，避免它的中樞神經(jīng)不良反應(yīng)，影響晚上的睡眠。而且還應(yīng)注明滴注速度。所抽查處方中有醫(yī)師為下午急診科就診的支氣管炎的老年患者開具喹諾酮類藥物。

3.2 劑型、給藥途徑不適宜 上呼吸道感染的患者口服給藥基本上可以控制，可有不少醫(yī)師為患者開具藥品靜脈滴注給藥。還有一張?zhí)幏结t(yī)師為一位皮膚輕微擦傷的患者開具抗菌藥物靜脈滴注用。輕微外傷患者外用消毒殺菌藥即可。

3.3 用法，用量不適宜 不少醫(yī)師開具青霉素鈉，頭孢噻肟鈉等兩種β-內(nèi)酰胺類藥物每天一次的用法，β-內(nèi)酰胺類藥物均為時(shí)間依賴性抗菌藥物，該類藥物的說明書也注明應(yīng)每6～8小時(shí)給藥一次，每天一次無法達(dá)到有效抑菌濃度，必須調(diào)整為每天2～3次才能在給藥間隔期內(nèi)超過最低抑菌濃度(MIC)才能達(dá)到。因此每天1次的給藥方式與其藥動(dòng)學(xué)特征不符，不能起到有效的治療作用。

由于老年人肝腎功能減退，藥物排泄緩慢，其使用成人劑量可出現(xiàn)較高血藥濃度，從而使藥物效應(yīng)和毒副作用增加。因此，老年人用藥時(shí)要減少劑量。許多醫(yī)師未考慮此種原因，而給予成人劑量。另外是兒童用藥，尤其是應(yīng)用抗菌藥物，有時(shí)超過說明書的用量，有時(shí)低于說明書的用量，還有成人用抗菌藥物有許多低于說明書劑量，如成人口服阿莫西林0.25 g，3次/d，用量明顯不足，違背了抗菌藥物必須遵循最小有效劑量的原則，達(dá)不到MIC影響療效，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，給以后的抗感染帶來困難。

3.4 聯(lián)合用藥不合理 藥物所選溶劑不合理，如舒血寧注射液說明書明確用5%葡萄糖注射液溶解，而有個(gè)別醫(yī)師開具的處方是用0.9%氯化鈉溶解，這樣溶液易發(fā)生混濁，也易引起不良反應(yīng)。尤其是中藥注射劑由于成分復(fù)雜，制備工藝還不完善，極易引起變態(tài)反應(yīng)，所以所選溶劑必須符合說明書的要求。

有許多醫(yī)師開具兩種藥理作用相同的藥物聯(lián)用。如青霉素和頭孢菌素聯(lián)用，青霉素與頭孢菌素兩者都屬于β-內(nèi)酰胺類藥物，表面上擴(kuò)大了抗菌譜，但因其作用機(jī)制相同或相似，競(jìng)爭(zhēng)同一結(jié)合位點(diǎn)而出現(xiàn)拮抗作用，不但使藥效下降，還會(huì)誘導(dǎo)滅活酶的產(chǎn)生，增加了細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。

急性扁桃體炎是門診常見的上呼吸道感染疾病，病原菌是溶液血性鏈球菌，β-內(nèi)酰胺類，頭孢一、二代，大環(huán)內(nèi)酯類都是合理的選擇，且單用即可，這次抽查處方，發(fā)現(xiàn)有使用限制性藥物，如使用氨芐西林舒巴坦鈉和其他抗菌藥物聯(lián)用。

3.5 重復(fù)給藥 如醫(yī)師給感冒患者開具氨咖黃敏膠囊，氯苯鈉敏，兩種藥都沒有減量。但是氨咖黃敏膠囊里已含有氯苯鈉敏，這無疑給患者是重復(fù)用藥，增加肝臟和毒性和加重昏沉、昏睡、頭暈等中樞抑制癥狀，影響日常工作和生活，如患者原有肝病或用藥后堅(jiān)持高空作業(yè)會(huì)非常危險(xiǎn)。

3.6 配伍禁忌和不良相互作用 喹諾酮類藥物有腎毒性，而氨基糖苷類藥物也有腎毒性，應(yīng)盡量避免使用，而且喹諾酮類藥物可抑制茶堿類，咖啡因和口服抗凝血藥在肝臟中代謝，使上述藥物濃度升高引起不良反應(yīng)。與制酸藥同時(shí)使用，可形成絡(luò)合物而減少其自腸道吸收，也應(yīng)避免合用。但有的醫(yī)師為患者同時(shí)開具環(huán)丙沙星片和華法林片。

3.7 皮試要求不明 β-內(nèi)酰胺類藥物以各種途徑給藥或應(yīng)用各種制劑都可能致過敏性休克，用前應(yīng)做皮試。但實(shí)際所查處方中，注射劑基本都能注明皮試一項(xiàng)，而口服制劑醫(yī)師在處方中都沒有注明此項(xiàng)，還有其他的非抗菌藥物如降鈣素說明書中要求用前最好做皮試，糜蛋白酶說明書中明確要求用前須做皮試。但醫(yī)師處方?jīng)]有注明。

3.8 其他用藥不適宜 此種情況包括醫(yī)師涂改未簽字或藥房人員簽名不清楚，還有個(gè)別醫(yī)師為自己開具藥品。超療程開藥和一張?zhí)幏匠^五種藥品。

4 整改與措施

總之，處方用藥不合理，它不僅影響到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高，而且嚴(yán)重影響了患者的用藥安全，因此處方中存在的不合理問題必須引起醫(yī)藥人員的高度重視。這就要求醫(yī)藥人員全面掌握藥物的作用機(jī)理，不良反應(yīng)和藥物之間的相互作用等等。醫(yī)師和藥師都有要努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，努力提高自己的業(yè)務(wù)水平。藥師作為臨床合理用藥的最后一道防線，對(duì)處方的審核起著關(guān)鍵作用，應(yīng)當(dāng)利用所學(xué)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，協(xié)助醫(yī)師合理，安全用藥。

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