李寧

白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后遲發(fā)性葡萄膜炎臨床分析

李寧

目的人工晶體植入術(shù)后遲發(fā)性葡萄膜炎的發(fā)病機(jī)制及誘因及療效。方法對8例8眼白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后遲發(fā)性葡萄膜炎臨床分析。結(jié)果及時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)類激素治療，療效良好，無復(fù)發(fā)。結(jié)論①該病發(fā)病率為3.3%;②主要誘因:情緒因素、過勞、早期過度用眼、飲酒;③發(fā)病機(jī)制:本病可能是由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的急性葡萄膜炎癥反應(yīng);④做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各種準(zhǔn)備、預(yù)防、治療措施以降低發(fā)病率。

遲發(fā)性葡萄膜炎;發(fā)病機(jī)制;誘因;療效

隨著生活水平的提高，越來越多人們嘗試超聲乳化人工晶體植入術(shù)來治療白內(nèi)障以期獲得良好的視力。但超聲乳化人工晶體植入術(shù)術(shù)后并發(fā)癥又引起廣大眼科醫(yī)生關(guān)注。雖然該手術(shù)大部分并發(fā)癥已得到很好的解決，但近年來遲發(fā)性葡萄膜炎的出現(xiàn)已引起了我們的高度重視。我院于2009年2月至2011年6月兩年間發(fā)生8例8眼人工晶體植入術(shù)后遲發(fā)性葡萄膜炎，現(xiàn)將相關(guān)資料進(jìn)行總結(jié)、分析以便對本病預(yù)防與治療提供更好參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年2月至2011年6月共完成白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)243眼，其中發(fā)生遲發(fā)性葡萄膜炎8例8眼，發(fā)生率為3.3%;男5例，女3例，年齡最大

72 歲，最小57歲，平均64.5歲。8眼中，老年性白內(nèi)障3眼;糖尿病性白內(nèi)障3眼;陳舊性虹膜炎合并白內(nèi)障1眼;青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障1眼。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后治療 所有病例均行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)。0.4%奧布卡因表麻后，作一約5mm長鞏膜隧道小切口，9點(diǎn)或3點(diǎn)角膜緣內(nèi)行旁切口，粘彈劑均采用Healon。術(shù)者均為副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)中經(jīng)過順利，無副損傷;術(shù)后愈合良好，早期結(jié)膜輕度充血，角膜輕度水腫，內(nèi)皮少量kp，前房少許滲出，瞳孔大小正常、圓，無粘連。術(shù)后妥布霉素地塞米松滴眼液和雙氯酚酸鈉滴眼液點(diǎn)眼2周，托吡卡胺滴眼液散瞳2周，眼部炎癥基本消失后逐漸停藥。術(shù)后1周患者視力明顯提高，視力1.0者3例，0.4～0.8者3例，0.2者1例，0.1者1例。術(shù)后2周內(nèi)均未見異常。

1.3 術(shù)后遲發(fā)性葡萄膜炎發(fā)病情況及治療 患者約于術(shù)后10d至2個(gè)月內(nèi)發(fā)病，臨床表現(xiàn)為:視力突然視力下降，視力為手動(dòng)/眼前～0.2，眼瞼痙攣、畏光、流淚等刺激癥狀。裂隙燈下可見:結(jié)膜充血水腫，角膜kp(++～+++)，房水閃光陽性，房水中可見炎癥細(xì)胞，人工晶體表面纖維滲出膜沉積，瞳孔縮小，虹膜后粘連，2例患眼B超顯示:玻璃體炎癥性混濁。當(dāng)即行1%阿托品眼膏散瞳，結(jié)膜下或球旁注射地塞米松2.5mg，1次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，6次/d，口服消炎痛25mg，3次/d。2d后炎癥明顯好轉(zhuǎn)，角膜kp(+～++)，房水閃光減輕，人工晶體表面纖維滲出膜逐漸開始吸收，5d后停止注射，繼續(xù)局部點(diǎn)眼，改用托吡卡胺滴眼1～2次/d散瞳，局部理療，7～10d所有患者基本恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

2.1 視力變化 所有患者視力基本恢復(fù)術(shù)后最佳狀態(tài)。視力在1.0～0.1之間。

2.2 發(fā)病誘因 有6眼發(fā)病前可查到明顯誘因:2眼術(shù)后過早看電視、看書;2眼過早從事農(nóng)活及家務(wù)活;1眼因吵架生氣;1眼因飲酒。

2.3 發(fā)病時(shí)間 本組8例8眼人工晶體植入術(shù)后遲發(fā)性葡萄膜炎最早發(fā)生在術(shù)后10d，最遲術(shù)后2個(gè)月，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后12～20d之間。其中有3例行雙眼白內(nèi)障手術(shù):1眼發(fā)生于第一術(shù)眼為青光眼術(shù)后，遲發(fā)性葡萄膜炎癥完全控制后6周，第二眼行同樣的手術(shù)未發(fā)病。2眼發(fā)生在第二術(shù)眼(糖尿病者1眼、陳舊性葡萄膜炎1眼)，雙眼手術(shù)間隔時(shí)間為7～14d，第一術(shù)眼無異常。

2.4 影響因素 本組患者術(shù)前大多患有全身和眼局部疾病:糖尿病3眼，高血壓、心臟病2眼，青光眼術(shù)后1眼、陳舊性虹膜炎1眼;單純老年性白障僅1眼。按照全身和局部眼部合并癥進(jìn)行分類研究，(見表1)。

表1 合并癥與發(fā)病之間的關(guān)系

由此表可見:伴有全身或局部并發(fā)癥者7眼約占總病例數(shù)的87.5%，單純老年性白內(nèi)障僅1眼占12.5%，有無合并癥兩組比較呈顯著性差異(P＜0.05)。

2.5 隨訪 對本組患者進(jìn)行6～12個(gè)月隨訪，所有患者視力均恢復(fù)到發(fā)病前水平，無再次發(fā)病。

3 討論

3.1 發(fā)病情況與診斷 隨著各種白內(nèi)障手術(shù)的大量開展，遲發(fā)性葡萄膜炎也逐漸增多。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道本病發(fā)病率為0.65% ～7.5%不等，多數(shù)在2.4～2.8%之間，術(shù)后2～8周為高發(fā)時(shí)期［1-4］。本組發(fā)病率為3.3%，最早發(fā)生在術(shù)后10d，最遲術(shù)后2個(gè)月，多數(shù)發(fā)生于12～20d。本病需與一些術(shù)后并發(fā)癥鑒別:①術(shù)后早期炎癥反應(yīng):是由于手術(shù)創(chuàng)傷及異物刺激導(dǎo)致的，反應(yīng)一般較輕，發(fā)病早，術(shù)后第1天發(fā)病，經(jīng)常規(guī)術(shù)后用藥7d左右即可消退。②遲發(fā)性術(shù)后眼內(nèi)炎:是由一些低毒力細(xì)菌在術(shù)中或術(shù)后進(jìn)入眼內(nèi)引起的，此種眼內(nèi)炎癥多發(fā)于術(shù)后數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年之內(nèi)，發(fā)病較急，進(jìn)展緩慢，患者的癥狀相對較輕。早期對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好，后期則變得不敏感。③交感性眼炎:常在外傷或手術(shù)后2周到2個(gè)月，外傷或手術(shù)眼原本減輕的炎癥刺激癥狀突然再次明顯加重，交感眼出現(xiàn)不同程度視力下降及葡萄膜炎癥反應(yīng)［5］。遲發(fā)性葡萄膜炎反應(yīng)是發(fā)生在術(shù)后早期炎癥消退后，術(shù)眼出現(xiàn)突然復(fù)發(fā)的急性葡萄膜炎癥，以前房內(nèi)和人工晶體表面大量纖維素膜性滲出為主，對糖皮質(zhì)激素治療敏感，不復(fù)發(fā)，預(yù)后好。

3.2 發(fā)病機(jī)制與影響因素 與術(shù)后早期炎癥反應(yīng)不同，遲發(fā)性葡萄膜炎是一種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。由于術(shù)后眼內(nèi)殘留的少量晶狀體皮質(zhì)緩慢解放到房水中，形成可溶性抗原，與因手術(shù)機(jī)械破壞血-房水屏障而進(jìn)入眼內(nèi)的抗體相結(jié)合，形成可溶性抗原抗體復(fù)合物。當(dāng)此種復(fù)合物達(dá)到一定濃度，同時(shí)機(jī)體的免疫功能紊亂時(shí)既誘發(fā)急性葡萄膜炎癥，而不是由晶狀體皮質(zhì)抗原引起的直接免疫學(xué)反應(yīng)［5-6，8-10］。本組患者伴有全身或局部并發(fā)癥者7眼約占總病例數(shù)的87.5%，單純老年性白內(nèi)障僅1眼占12.5%，有無合并癥兩組比較呈顯著性差異(P＜0.05)。糖尿病患者占37.5%。糖尿病或原發(fā)眼病是導(dǎo)致本病發(fā)生的絕對影響因素，分析如下:糖尿病屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，因自身免疫功能障礙、術(shù)前眼內(nèi)血-房水屏障異常;青光眼術(shù)后、陳舊性葡萄膜炎本身眼內(nèi)血-房水屏障破破壞，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中異物刺激更加重了眼組織損傷，均造成免疫系統(tǒng)功能紊亂［7、11］。本組資料中有3例行雙眼白內(nèi)障手術(shù)，其中2眼發(fā)生在第二術(shù)眼(糖尿病者1眼、陳舊性葡萄膜炎1眼)，雙眼手術(shù)間隔時(shí)間為7～14d，第一術(shù)眼無異常。當(dāng)?shù)谝谎凼中g(shù)時(shí)由于手術(shù)創(chuàng)傷、粘彈劑應(yīng)用、晶體皮質(zhì)溢出等各種刺激使機(jī)體處于敏感狀態(tài)，第二眼手術(shù)一般要求在第一眼術(shù)后1～2周，此時(shí)正值反應(yīng)旺盛時(shí)期，因此很易導(dǎo)致本并發(fā)癥發(fā)生。

所以我們考慮全身局部合并癥所致機(jī)體免疫功能低下，加之自身免疫系統(tǒng)功能在術(shù)中的紊亂狀態(tài)是本病發(fā)生的絕對影響因素。

3.3 發(fā)病誘因 本組2眼術(shù)后過早看電視、看書;2眼過早從事農(nóng)活及家務(wù)活;1眼因吵架生氣;1眼因飲酒。經(jīng)有關(guān)學(xué)者分析:手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體正處于免疫系統(tǒng)敏感，防御能力低下狀態(tài)。身體、眼部過勞、情緒低落及酒精刺激等本身就可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，加之敏感術(shù)眼很容易誘發(fā)本并發(fā)癥。

3.4 治療、預(yù)后與預(yù)防 主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素局部用藥，同時(shí)非甾體抗炎藥全身及局部應(yīng)用，散瞳、理療等。本組患者均得到滿意療效，視力均恢復(fù)術(shù)后最佳狀態(tài)。如果局部用藥難以控制的重癥患者我們可以考慮全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。此時(shí)我們必須注意白內(nèi)障患者多為老年人，常伴有高血壓、心臟病、糖尿病等疾病，糖皮質(zhì)激素一定要慎重，必要時(shí)請內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療。隨訪6～12個(gè)月，無再次發(fā)病。可以確定本病預(yù)后良好。

據(jù)以上研究分析我們認(rèn)為在行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)要注意以下幾:①術(shù)前:嚴(yán)格進(jìn)行體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，對于高血壓、心臟病、糖尿病患者應(yīng)衡量其心功能狀況，血壓維持正常水平，空腹血糖＜8mmol/L。如難達(dá)到手術(shù)指標(biāo)請內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助或轉(zhuǎn)內(nèi)科調(diào)治，切不可急于手術(shù)。對于眼局部疾病要待病情控制至少3個(gè)月再考慮手術(shù)，尤其青光眼術(shù)后或陳舊性虹膜炎患者要更加延長術(shù)前觀察時(shí)間，待眼內(nèi)血-房水屏障盡可能得到恢復(fù)。對于糖尿病、局部眼病患者行第二眼的手術(shù)間隔時(shí)間應(yīng)以大于3個(gè)月為宜。術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼藥水和非甾體抗炎類眼藥水點(diǎn)眼3d以預(yù)防虹膜炎癥發(fā)生。②術(shù)中:操作要輕巧減少損傷，粘彈劑及破碎的晶體皮質(zhì)要盡可能清除干凈。對于有糖尿病或眼局部并發(fā)癥患者要選取一些抗原性小的人工晶體，術(shù)式應(yīng)采取遠(yuǎn)離原傷口及虹膜、房角以避免激惹虹膜或破壞眼內(nèi)血-房水屏障，盡可能降低免疫敏感度。③術(shù)后:術(shù)后停藥不可過早，在炎癥消退后應(yīng)逐漸減量至1個(gè)月。對于有全身局部并發(fā)癥患者要密切監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整。要注意術(shù)后休息，切不可過早用眼及過勞，保持情緒穩(wěn)定心態(tài)平和，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，禁酒、辛辣等食物。由于遲發(fā)性葡萄膜炎是由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，因此，定期測試評估患者的免疫功能狀態(tài)和動(dòng)態(tài)觀察循環(huán)免疫復(fù)合物，以調(diào)整用藥劑量和時(shí)間、指導(dǎo)免疫制劑的合理應(yīng)用可能會從根本上預(yù)防遲發(fā)性葡萄膜炎的發(fā)生［11］。

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