古偉文 楊誠(chéng)

罌粟堿纖維蛋白膠預(yù)防術(shù)后血管痙攣的實(shí)驗(yàn)和臨床研究

古偉文 楊誠(chéng)

目的本課題研究以纖維蛋白膠作為罌粟堿緩釋載體，通過(guò)體外測(cè)試緩釋檢測(cè)和臨床觀察，驗(yàn)證其解痙作用，為解決血管吻合術(shù)后血管痙攣提供新方法。方法體外釋放試驗(yàn):將10、20、30mg罌粟堿與 5ml纖維蛋白膠(FG) 混合成凝膠后分四組，分別于開始培養(yǎng) 15min，2、8、24、48、72、96、120、168h后取樣本測(cè)試其中的罌粟堿質(zhì)量濃度，觀察罌粟堿釋放過(guò)程;臨床試驗(yàn):將40例病變位于手臂部的患者隨機(jī)分組，每組20例。通過(guò)在臨床中斷指(肢)、游離皮瓣移植的患者吻合血管后在吻合口周圍植入，觀察患者疼痛評(píng)分以及創(chuàng)面情況比較如單位面積滲血量(g/cm2)，平均止血時(shí)間(s)，創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)。結(jié)果處理組罌粟堿質(zhì)量濃度隨不同時(shí)間點(diǎn)的延長(zhǎng)而逐漸增加，在同一時(shí)間點(diǎn)罌粟堿釋放與每組中罌粟堿處理濃度成正比;罌粟堿與纖維蛋白聯(lián)用組患者術(shù)后疼痛感覺輕微，止血時(shí)間短，創(chuàng)面封閉較快;罌粟堿單獨(dú)處理組部分患者在術(shù)后感燒灼樣疼痛持續(xù)約3h，止血時(shí)間較長(zhǎng)。結(jié)論蛋白膠-罌粟堿復(fù)合體應(yīng)用有快速止血、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合的特點(diǎn)，能滿足患者無(wú)痛、微創(chuàng)要求。

罌粟堿;纖維蛋白;血管痙攣;體外釋放試驗(yàn);臨床研究

顯微外科術(shù)后，尤其斷指(肢)和各種游離組織皮瓣移植術(shù)后，吻合口附近一段血管常常由于疼痛、創(chuàng)傷刺激等原因而發(fā)生痙攣，導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。臨床上常采用一日多次，連續(xù)多日肌內(nèi)注射罌粟堿、曲馬多等解痙、止痛藥物以保證手術(shù)成功。目前給藥途徑主要有靜脈注射和肌內(nèi)注射兩種，但這兩種方法仍存在不同程度的缺陷，靜脈注射藥物如果速度掌握不好、劑量過(guò)大，易導(dǎo)致心律失常、血壓下降等嚴(yán)重不良反應(yīng)，加重組織缺血缺氧;而臀部肌肉注射如果劑量過(guò)大，導(dǎo)致患者難以耐受，劑量過(guò)小則解痙療效差。為避免全身多次重復(fù)減少藥物副作用和患者痛苦，研制局部應(yīng)用含抗痙攣藥物的緩釋劑十分有價(jià)值。李建等［2］在蛛網(wǎng)膜下腔早期鞘內(nèi)注入罌粟堿緩釋明膠微球即對(duì)實(shí)驗(yàn)性血管痙攣有治療效果又對(duì)血管壁有保護(hù)作用。相比明膠，纖維蛋白膠(fibrin glue，F(xiàn)G或fibrin sealant，F(xiàn)S)是以纖維蛋白原及凝血酶為主要原料的醫(yī)用粘合膠，現(xiàn)在已廣泛用于外科各領(lǐng)域，如止血、實(shí)質(zhì)性臟器的粘合、吻合口瘺的防治、作為組織工程支架的運(yùn)用及作為緩釋載體的運(yùn)用等。

林博文等［3］進(jìn)行了頭孢唑啉鈉-人纖維蛋白凝膠防治骨科感染的實(shí)驗(yàn)研究，體外釋放試驗(yàn)取塊狀頭孢唑啉鈉-人纖維蛋白凝膠復(fù)合物，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明抗生素人纖維蛋白凝膠制作簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊工序，也不需長(zhǎng)時(shí)間準(zhǔn)備;在制作過(guò)程中不產(chǎn)熱，因而推測(cè)不影響抗生素的效價(jià);其組織相容性好，對(duì)局部組織無(wú)不良影響;可逐步地降解吸收，并可促進(jìn)骨組織的修復(fù)。這些均是抗生素骨水泥所無(wú)法達(dá)到的，殷香保等［4］研究了絲裂霉素纖維蛋白膠凝膠(MMC/FG)化療的緩釋特性，認(rèn)為在體外及體內(nèi)條件下MMC/FG凝膠均具有良好的緩釋特性，F(xiàn)G對(duì)同MMC的緩釋作用與FG的特性密切相關(guān)，F(xiàn)G在體內(nèi)具有相對(duì)穩(wěn)定性，一般在1周內(nèi)逐漸被機(jī)體降解吸收，當(dāng)MMC與FG混合后，MMC被包裹在FG凝膠內(nèi)，隨著FG在體內(nèi)降解，MMC才逐漸釋放，這樣，F(xiàn)G就起到暫時(shí)貯存和緩釋藥物的作用，能提高局部藥物濃度，延長(zhǎng)藥物在局部的滯留時(shí)間，減少進(jìn)入血液循環(huán)的藥量。Qi XR［5］通過(guò)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為纖維蛋白膠能作為局部血管擴(kuò)張藥遞藥系統(tǒng)預(yù)防動(dòng)脈移植術(shù)后痙攣。

罌粟堿和纖維蛋白膠目前都在臨床廣泛應(yīng)用，而且都能在局部應(yīng)用。故本課題研究以纖維蛋白膠作為罌粟堿緩釋載體，通過(guò)體外測(cè)試緩釋檢測(cè)和臨床觀察，驗(yàn)證其解痙作用，為解決血管吻合術(shù)后血管痙攣提供新方法，該方法通過(guò)改變目前預(yù)防血管痙攣用藥方式，具有減少藥物副作用和患者痛苦，以及減輕護(hù)理人員工作量的巨大市場(chǎng)應(yīng)用價(jià)值和社會(huì)效益。

1 材料方法

藥物與儀器:醫(yī)用生物蛋白膠，廣州倍繡生物技術(shù)有限公司，國(guó)藥管械(準(zhǔn)2002第3650800號(hào))。鹽酸罌粟堿注射液，無(wú)錫市第七制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021764。

1.1 體外釋放實(shí)驗(yàn) 將10、20、30mg罌粟堿與5m l纖維蛋白膠(FG)混合成凝膠后分四組:A，10mg罌粟堿/纖維蛋白膠;B，20mg罌粟堿 /纖維蛋白膠;C，30mg罌粟堿/纖維蛋白膠;D，單純纖維蛋白膠。分別將A、B、C、D組凝膠置于50ml含纖溶酶原及尿激酶的磷酸鹽緩沖液PBS中，在37℃溫?fù)u床中培養(yǎng)，分別于開始培養(yǎng) 15min，2、8、24、48、72、96、120、168h后取0.1ml PBS作樣本，測(cè)試其中的罌粟堿質(zhì)量濃度，觀察罌粟堿釋放過(guò)程。

表1 不同時(shí)間不同組別罌粟堿質(zhì)量濃度變化(±s，n=3)

表1 不同時(shí)間不同組別罌粟堿質(zhì)量濃度變化(±s，n=3)

注:與對(duì)照組相比，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 時(shí)間 罌粟堿質(zhì)量濃度(%)A組0015min 6.32±1.112h 10.34±0.238h 22.12±3.2324h 34.24±2.3448h 44.23±4.2372h 52.12±6.3296h 65.63±5.67120h 77.32±6.23168h 90.23±11.34B組 0 015min 16.32±3.212h 23.23±3.248h 36.23±2.5624h 49.34±6.2348h 65.23±7.4372h 74.23±9.6596h 82.45±8.54120h 90.23±9.65168h 98.34±14.23C組 0 015min 20.11±4.652h 33.24±3.238h 49.43±4.2324h 64.23±6.5448h 78.34±8.6572h 83.32±7.5496h 90.34±11.23120h 98.23±14.34168h 99.34±14.13D組 0 015min 02h 08h 024h 048h 072h 096h 0120h 0168h 0

1.2 臨床應(yīng)用 患者40例，男18例，女22例;年齡12～46歲。病變位于手臂部。面積2.0cm×2.5cm～10cm×15cm。隨即分為A組和B組，每組20例。兩組患者年齡、性別以及病變面積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本組病理排除血液學(xué)疾病，糖尿病，充血性心力衰竭，嚴(yán)重肝腎功能不全或其他過(guò)敏體質(zhì)。

分組:A，置入30mg罌粟堿/纖維蛋白膠;B，肌內(nèi)注射30mg罌粟堿，每組應(yīng)用20例患者。通過(guò)在臨床中斷指(肢)、游離皮瓣移植的患者吻合血管后在吻合口周圍植入，觀察患者疼痛評(píng)分以及創(chuàng)面情況比較如單位面積滲血量(g/cm2)，平均止血時(shí)間(s)，創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)。

觀察指標(biāo)及方法①疼痛評(píng)分:采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，用10cm長(zhǎng)的尺，兩端分別標(biāo)有0表示無(wú)痛，10表示最痛，患者在尺上標(biāo)出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)，測(cè)量0到標(biāo)出點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值［6］。本研究將疼痛分為0～10分，逐級(jí)向上。5分為可忍受但休息受到輕微干擾;7分為持續(xù)劇烈疼痛，睡眠受到嚴(yán)重干擾;10分為難以忍受需藥使用鎮(zhèn)痛藥物。觀察中由患者根據(jù)疼痛情況，于創(chuàng)面處理后0、30min和1、2、3h進(jìn)行疼痛評(píng)分。② 創(chuàng)面止血時(shí)間:創(chuàng)面處理后，用專用紗布(已稱重)在創(chuàng)面下方邊緣吸出滲血，滲血停止后記錄滲血時(shí)間及吸血紗布重量。③單位面積滲血量計(jì)算方法:(使用后敷料重量-使用前重量)/創(chuàng)面面積。④外觀:滲出物、結(jié)痂。⑤ 創(chuàng)面完全愈合的時(shí)間:術(shù)后臨床醫(yī)師肉眼觀察共同判斷，創(chuàng)面達(dá)完全上皮化時(shí)，計(jì)算創(chuàng)面愈合時(shí)間。

2 結(jié)果

除D組(單純纖維蛋白膠)罌粟堿質(zhì)量濃度為0外，其余處理組罌粟堿質(zhì)量濃度隨不同時(shí)間點(diǎn)的延長(zhǎng)而逐漸增加;在同一時(shí)間點(diǎn)罌粟堿質(zhì)量濃度A組最低，B組居中，C組最高，如表1所示。

A組患者術(shù)后疼痛感覺輕微，止血時(shí)間短，創(chuàng)面封閉較快，痂皮薄軟，術(shù)后第4天部分患者的痂皮邊緣與皮膚分離，新生淡紅色皮膚。B組部分患者在術(shù)后感燒灼樣疼痛持續(xù)約3h，止血時(shí)間較長(zhǎng)。第3天患者訴面部有緊繃感，且一直持續(xù)到完全脫痂后。兩組患者疼痛評(píng)分及創(chuàng)面比較見表2、表3。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分(±s，分)

表2 兩組患者疼痛評(píng)分(±s，分)

注:與對(duì)照組相比，*P＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別處理后時(shí)間0min 30min 1h 2h 3h A組 5.7±0.3 4.2±0.3* 2.2±0.7＊＊ 1.0±0.4＊＊ 0.0±0.4＊＊B組5.5±0.6 5.2±0.3 4.6±0.6 3.8±0.2 2.1±0.5

表3 兩組創(chuàng)面情況比較(±s，n=20)

表3 兩組創(chuàng)面情況比較(±s，n=20)

注:與對(duì)照組相比，*P＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 單位面積滲血量(g/cm2) 平均止血時(shí)間(s) 創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)A組 0.065±0.034* 5.33±2.23＊＊ 4.56±2.13*B組0.113±0.083 27.56±2.64 10.45±3.54

3 討論

醫(yī)用生物蛋白膠(biological fibrin glue，BFG)是一種生物蛋白制劑，它由A、B兩種溶液組成，其中A溶液為纖維蛋白原和因子ⅩⅢ，B溶液為凝血酶原和CaCl2，兩種溶液混合后模擬凝血過(guò)程的最后階段，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白單體，在ⅩⅢ因子的作用下形成纖維蛋白多聚體，使噴涂創(chuàng)面能迅速凝固，形成膠凍狀的半透明膜，并牢固地貼附于創(chuàng)面，使受損創(chuàng)面封閉止血，同時(shí)其包含的促凝血成分與機(jī)體的凝血系統(tǒng)相互作用產(chǎn)生凝血效果，止血效果可靠。BFG還能為成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)提供骨架，促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞增生和移行、加速創(chuàng)面愈合［7］，封閉創(chuàng)面，減少滲血和感染，從而加速了創(chuàng)面的平穩(wěn)愈合。BFG和膠原可以被炎性細(xì)胞中的纖溶酶原和膠原酶降解，痂皮脫落較容易。本研究中，觀察到生物蛋白膠-罌粟堿復(fù)合體治療的創(chuàng)面單位面積滲血量低于對(duì)照組，止血時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，證實(shí)醫(yī)用生物蛋白膠的止血和促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用。罌粟堿有明確的鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制可能是通過(guò)抑制一氧化氮等參與疼痛反應(yīng)的炎性介質(zhì)而起到鎮(zhèn)痛作用［8］，而且生物蛋白膠形成的半透明膜具有纖細(xì)的網(wǎng)架狀結(jié)構(gòu)，其中的網(wǎng)眼成為罌粟堿的儲(chǔ)藥庫(kù)，隨著凝膠的纖溶和吸收，罌粟堿緩慢釋放，延長(zhǎng)其鎮(zhèn)痛時(shí)間［9］，同時(shí)避免了全身用藥的不良反應(yīng)。本研究中，觀察到生物蛋白膠-罌粟堿復(fù)合體治療的創(chuàng)面患者疼痛輕微，其鎮(zhèn)痛效果確切。

本研究結(jié)果顯示，蛋白膠-罌粟堿復(fù)合體應(yīng)用有快速止血、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合的特點(diǎn)，能滿足患者無(wú)痛、微創(chuàng)要求。本研究關(guān)鍵技術(shù)為罌粟堿/纖維蛋白膠的制作，需要考慮各自的濃度、比例等;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)需要過(guò)硬顯微操作技術(shù);臨床患者觀察指標(biāo)定量較難。本研究的特色及創(chuàng)新為:罌粟堿/纖維蛋白膠緩釋載體能維持罌粟堿持續(xù)和持久釋放，有效解除術(shù)后血管痙攣，能明顯改善術(shù)后血運(yùn)、減輕疼痛和提高手術(shù)成功率;該方法通過(guò)改變目前預(yù)防血管痙攣用藥方式，為解決血管吻合術(shù)后血管痙攣提供新方法;該研究成果通過(guò)改變目前預(yù)防血管痙攣用藥方式，從而減少藥物副作用和患者痛苦，以及減輕護(hù)理人員工作量的巨大社會(huì)效益。

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［4］ 殷香保，王捷．絲裂霉素纖維蛋白膠凝膠化療的緩釋特性．中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2005，25(6):542-545．

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［8］ 劉緒文，孫云廷．罌粟堿的臨床及藥理作用研究．中國(guó)藥物與臨床，2006，6(9):697-698．

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The experiment and clinical study of papaverine fibrin glue for prevent cerebral vasospasm after opera-

tion

GUWei-wen，YANGCheng．Shajing People’s Hospital，Shenzhen 518104，China

ObjectiveBy using fibrin glue as the vector for papaverine，we aimed to explore the nalgesic effect of the new complex and to provide the new solution for spasm after vascular anastomosis by papaverine release experiment in vitro and clinical studies．MethodsIn vitro release experiment:papaverine(10mg，20mg，30mg)weremixed with fibrin glue．The papaverine concentration changes of different time points in different treated groupswere observed and recorded．The resultswere expressed asmean ± SD．The clinical study:40patientswith arm disease were randomly divided into 2groups，the combination of papaverine with fibrin glue group and the papaverine alone group．After the surgery of phalanx(limb)，free flap transplantation，the pain scores of every patient and the hemodiapedesis(g/cm2)，average hemostasis time(s)，and the wound healing time(d)were recorded．ResultsThe papaverine concentration was increased with the prolonged exposure time，and the release of papaverine was positively correlated with the treatment concentration of papaverine．The patients in the combination treatment group felt less pain，and the average hemostasis time as well as thewound healing timewas shorter compared with the papaverine alone treatmentgroup．ConclusionThe combination treatmentof papaverine and fibrin glue can be viewed asa novelmethod that canmeet the patient desire of less painful and small scar．

Paraverine;Fibrin glue;Vascular spasm;In vitro release experiment;Clinical study

深圳市寶安區(qū)科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào):2010598)

518104深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院