王德昕 單存密 柳榮強(qiáng) 吳勇 付東軍 楊乾 孫彥峰

腹腔鏡腎切除術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)外得到廣泛的應(yīng)用[1]。腎臟及輸尿管的解剖位置在腹膜后腔，因此后腹腔鏡腎切除術(shù)在腎切除時具有獨(dú)特的優(yōu)勢。后腹腔鏡技術(shù)使手術(shù)操作簡單化，對腹腔臟器干擾小，且對于惡性腫瘤患者無腹腔污染或腫瘤種植的危險(xiǎn)。隨著腹膜后擴(kuò)張器的應(yīng)用，經(jīng)腹膜后途徑逐漸顯現(xiàn)出更優(yōu)于經(jīng)腹腔途徑處理泌尿系疾病。目前泌尿外科醫(yī)生普遍采用后腹腔鏡進(jìn)行腎切除術(shù)[2-4]。本院自2010年1月-2012年2月對86例患者行后腹腔鏡腎臟切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例，男40例，女46例，年齡23～72歲，平均48歲。左側(cè)46例，右側(cè)40例。其中腎腫瘤21例。腎或輸尿管結(jié)石36例，腎盂輸尿管連接部狹窄6例，術(shù)后輸尿管閉鎖或狹窄8例，引起腎積水并感染者32例，并腎無功能50例。無功能萎縮腎2例，結(jié)核性膿腎2例，腎盂癌9例，輸尿管癌2例。術(shù)前均行腎血流顯像、IVU、B超、CT或MRI檢查，健側(cè)腎功能正常。腎惡性病變TNM分期：T1～T2N0M0。合并高血壓6例，糖尿病4例。均無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 采用氣管插管全身麻醉，患者90°健側(cè)臥位。抬高腰橋，患側(cè)下肢伸直，健側(cè)下肢彎曲以充分顯露術(shù)側(cè)腰部。按文獻(xiàn)[5]中介紹的方法。制備人工后腹腔操作空間，三孔法置入Trocar。注意防止損傷腹膜。氣腹壓力12 mm Hg。清理腹膜外脂肪。縱行打開Gerota筋膜。對于腎良性病變，常規(guī)按張旭等[6]介紹的方法行單純性患腎切除術(shù)。如遇伴有嚴(yán)重的腎周粘連時，行部分包膜下或包膜下腎切除術(shù)[6]。對于腎及輸尿管惡性腫瘤，筆者按張旭等[7]提出“兩個間隙、上下兩極間”的方法行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)。切除的組織裝入標(biāo)本袋，置于髂窩處。減小氣腹壓降至5 mm Hg左右。置鏡觀察有無周圍臟器損傷，檢查創(chuàng)面，確認(rèn)無活動性出血后。延長肋脊角處切口，取出標(biāo)本袋。腹膜后留置引流管一根。對于上尿路上皮腫瘤患者行聯(lián)合電切鏡腎輸尿管全切除術(shù)，參見文獻(xiàn)[8]。

2 結(jié)果

其中1例因術(shù)中出血轉(zhuǎn)開放手術(shù)，85例手術(shù)成功。術(shù)中分離腎靜脈時至其出血2例，下腔靜脈損傷1例，均在鏡下妥善處理。手術(shù)時間為50～200 min，平均79 min。術(shù)中出血量為30～650 ml，1例輸血。85例均無嚴(yán)重并發(fā)癥，腸功能恢復(fù)時間為16～48 h，均在術(shù)后第1天下床活動。引流管拔除時間為24～72 h，術(shù)后住院時間為6～13 d，平均7 d。32例惡性腫瘤患者隨訪1～23個月，1例于術(shù)后13個月死于腦血管??；1例腎癌患者于術(shù)后14個月出現(xiàn)腹膜后轉(zhuǎn)移，現(xiàn)靶向治療帶瘤生存。其余30例患者均無瘤生存。

3 討論

3.1 經(jīng)腹膜后途徑優(yōu)于經(jīng)腹途徑 腹腔鏡手術(shù)具有開放手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)[9]。因腎及輸尿管的解剖位置在腹膜后腔，因此后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科具有獨(dú)特的優(yōu)勢[10]。經(jīng)后腹腔途徑的優(yōu)點(diǎn)是易處理腎動脈，入路更直接，對腹腔干擾少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快[11]。術(shù)后早期下床活動。對于腎及輸尿管惡性疾病后腹腔鏡鏡下可清晰顯露腫瘤與周邊臟器如十二指腸、腹膜等粘連情況，從而有效防止術(shù)中損傷毗鄰臟器[12]。同時還可清晰地暴露腹膜后各組淋巴結(jié)，術(shù)中更好地判斷局部淋巴結(jié)受侵情況，為徹底清掃淋巴結(jié)創(chuàng)造了良好條件[13]。后腹腔鏡技術(shù)能清晰的顯示腎臟及其周圍情況，能發(fā)現(xiàn)早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]。另一方面不擠壓腎腫瘤，可減少腫瘤種植及血行轉(zhuǎn)移的可能[15]。后腹腔鏡腎臟切除術(shù)，分離腎臟操作更為簡潔，更為直接、精準(zhǔn)，對腹腔臟器干擾小，克服了因腹腔內(nèi)既往有手術(shù)、外傷、感染等病史不能應(yīng)用腹腔鏡的限制[16]，無論是在術(shù)中出血量、手術(shù)時間，還是術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥等方面都要優(yōu)于腹腔鏡腎切除術(shù)[16]。本組86例均采用經(jīng)后腹腔途徑。臨床效果滿意。

3.2 腎蒂血管的尋找和處理 后腹腔鏡腎切除術(shù)的關(guān)鍵步驟是腎蒂血管的尋找和處理。

3.2.1 腎蒂的尋找 后腹腔鏡下尋找腎蒂主要有以下幾種方法：（1）按照位置、牽拉、隆起、搏動、纖維五步驟尋找腎血管[17]。（2）沿腰大肌表面游離到腎門水平后上提腎臟，根據(jù)血管搏動、血管隆起等容易尋找到腎動脈，或分離出輸尿管上段后向上、或分離出腎上極后向下也容易找到腎動脈，

用吸引器沿血管長軸輕柔分離即可顯露腎動脈[18]。（3）解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）泌尿外科，蔡偉等發(fā)現(xiàn)膈肌于腰大肌和腰方肌附著處的弓狀線（鏡下可見腰大肌與腰方肌呈縱向走形，膈肌為橫向走形。兩者交界處可見銀白色韌帶呈雙弧形，橫向走形，即為弓狀韌帶），與腎蒂血管呈鏡面效應(yīng)。進(jìn)入腎后筋膜與腰大肌之間的相對無血管區(qū)后上下分離即可見弓狀線。沿弓狀線向腎臟分離即可見腎蒂血管。本院行后腹腔腎切除術(shù)應(yīng)用該法尋找腎蒂血管效果滿意。如遇腎周筋膜與周圍粘連緊密無法辨認(rèn)弓狀線者，應(yīng)用（1）法或（2）法均能順利找到腎蒂血管。本組有1例結(jié)核性膿腎患者腎周筋膜與周圍粘連緊密無法辨認(rèn)弓狀線，分離出輸尿管上段后向上分離，順利找到腎蒂。

3.2.2 腎蒂血管的處理 找到腎蒂后用超聲刀與吸引器相配合，以鈍性分離為主，鈍銳結(jié)合。將腎動脈與周圍組織分離，充分顯露腎動脈后，在近心端與血管垂直上至少2個Hem-o-Lock夾，遠(yuǎn)心端上1個Hem-o-Lock夾，用剪刀靠近第3或第4個Hem-o-Lock夾剪斷，斷端殘緣距第2或3個Hemo-o-Lock夾至少3～4 mm[18]。同法處理腎靜脈（本組1例腎蒂周圍粘連嚴(yán)重，腎靜脈未充分顯露，植入Hem-o-Lock夾后腎靜脈損傷，出血中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)）。與張旭[19]不同之處在于結(jié)扎并切斷腎動脈后立即分離結(jié)扎腎靜脈，后觀察大小變化、腎臟顏色變化、腎靜脈殘端（進(jìn)腎側(cè)）是否充盈等。判斷腎臟有無血供。如有血供首先確定是否只是結(jié)扎了腎動脈分支。如確定已經(jīng)結(jié)扎了腎動脈主干。則考慮有異位動脈存在。進(jìn)行下一步分離時注意分離、結(jié)扎，這樣可以降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 術(shù)中腹膜損傷的預(yù)防和處理

3.3.1 術(shù)中腹膜損傷的預(yù)防 如為腎臟良性病變，腎周筋膜炎性反應(yīng)與腹膜粘連者較多易損傷腹膜。應(yīng)盡量沿腎包膜分離，注意輕柔操作。避免損傷腹膜。如為腎臟惡性病變，需行腎臟根治性切除者。筆者體會肥胖者或腎周脂肪多者，腎前筋膜與腹膜間相對無血管間隙較易分離，且界限清晰。術(shù)中腹膜損傷幾率較小。腎周脂肪很少者，腎包膜與腹膜間幾乎見不到脂肪。界限不清，粘連緊密，術(shù)中腹膜損傷幾率較大。本組腹膜損傷者，其中2例為腎腫瘤患者，腎前間隙脂肪很少，分離腎包膜與腹膜時損傷腹膜。如遇該病例應(yīng)輕柔操作，分離鉗向腎側(cè)分離。鈍銳結(jié)合，未看清前切勿銳性切割。避免損傷腹膜。

3.3.2 術(shù)中腹膜損傷的處理 如術(shù)中損傷腹膜，創(chuàng)口較小，則減小氣腹壓力（5～6 mm Hg）同時，左手持鉗與右手持Hem-o-lok夾鉗同時向腹側(cè)推擠，排出腹腔內(nèi)氣體后夾畢即可。如夾畢腹膜創(chuàng)口后腹腔內(nèi)仍存留大量氣體影響手術(shù)操作，則在腹部留置氣腹針放氣即可。如創(chuàng)口較大，則增加一個5 mm Trocar助手持鉗推開腹膜，腎臟切除后修補(bǔ)腹膜即可。本組資料證實(shí)，后腹腔鏡腎臟切除術(shù)是一種微創(chuàng)而且安全的方法，具有出血少，損傷輕，術(shù)后復(fù)快和住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步臨床推廣。

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