祝望勝

腹腔鏡膽囊切除(LC)的廣泛開(kāi)展，手術(shù)方案不斷完善和成熟，手術(shù)技巧的提高，使手術(shù)適應(yīng)證在不斷變化。正確規(guī)范化的操作技巧及重視手術(shù)前后每一環(huán)節(jié)是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。筆者所在醫(yī)院外科2008年1月-2010年1月共施行LC 220例，均順利康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組220例，其中男104例，女116例，年齡28～89歲。膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎201例(術(shù)后病檢膽囊癌1例)，結(jié)石并急性膽囊炎19例，膽囊息肉33例，慢性膽囊炎2例。術(shù)前均有兩次以上B超檢查確診。110例行口服膽囊造影。

1.2 方法 常規(guī)三孔法切除膽囊。膽囊三角關(guān)系清楚，采用順行法切除膽囊；三管關(guān)系不清者，采用順逆結(jié)合法切除膽囊。以下情況用氣腹針行經(jīng)膽囊管膽道造影：(1)術(shù)前B超肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管直徑大于1 cm；(2)膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石可能被擠入膽總管者；(3)膽囊三角關(guān)系不清可能損傷膽管；(4)膽囊管與肝總管并行較長(zhǎng)，分離困難，可能存在膽道變異；(5)考慮存在Mirzzi綜合征及膽內(nèi)瘺者。氣腹針經(jīng)右肋緣下3 cm、鎖骨中線內(nèi)2～3 cm與膽囊管平行穿入，于近膽囊處用鈦夾夾閉膽囊管，距鈦夾0.3 cm用剪刀斜形剪開(kāi)膽囊管1/3周徑，將氣腹針插入膽囊管1.5～2 cm，用造影鉗固定膽囊管及氣腹針，推注生理鹽水無(wú)漏水后注入19%泛影葡胺40 ml，C型臂X線觀察造影效果，發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石陰影，行LC加腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T管引流。Mirizzi綜合征可先取出膽囊頸部嵌頓結(jié)石后再造影，根據(jù)造影結(jié)果可中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。根據(jù)膽道造影結(jié)果，對(duì)細(xì)小迷走膽管可用鈦夾夾閉處理，防止膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)及膽囊管殘留結(jié)石的發(fā)生。

2 結(jié)果

順行切除膽囊189例，順逆結(jié)合切除膽囊31例。其中用氣腹針經(jīng)膽囊管膽道造影58例，發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石2例，膽道變異6例，膽囊管結(jié)石1例。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹9例。2例膽管結(jié)石均術(shù)中行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T管引流。術(shù)中放置引流7例。所有患者均順利康復(fù)出院，僅腹壁戳孔疝1例，經(jīng)二次手術(shù)治愈。

3 討論

膽囊病變程度、炎癥輕重及是否并發(fā)膽管、胰腺的病變，決定著LC手術(shù)的復(fù)雜程度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[1]。規(guī)范的手術(shù)技巧對(duì)預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有著重要作用。

3.1 全面探查腹腔，避免誤診、漏診，判斷膽囊壺腹及膽總管位置。膽囊腫大明顯時(shí)用氣腹針在腹壁與膽囊最近處穿刺膽囊吸凈膽汁減壓。

3.2 膽囊底部向右外上方牽引，用電凝鉤少量、多次鉤起膽囊壺腹部漿膜層，脂肪組織及纖維組織。

3.3 電鉤分離時(shí)應(yīng)掌握好牽引膽囊的張力及電鉤挑起組織的多少，牽引力度應(yīng)保持分離平面組織間隙適當(dāng)張力。分離過(guò)淺易分破膽囊，過(guò)深分離易損傷肝組織發(fā)生出血及術(shù)后迷走膽管漏膽汁。

3.4 膽囊管嵌頓結(jié)石時(shí)，先將膽囊內(nèi)膽汁吸凈減壓后，用分離鉗或吸引器頭將嵌頓結(jié)石推擠進(jìn)入膽囊腔或切開(kāi)膽囊先用取石鉗取出嵌頓結(jié)石，進(jìn)一步分離膽囊管。粗短膽囊管可用絲線結(jié)扎膽囊管，或近膽總管側(cè)夾大號(hào)鈦夾，近膽囊壺腹部直接剪斷膽囊管，膽囊管斷端盡可能保留0.5～1 cm，防止結(jié)扎線滑脫漏膽汁。

3.5 膽囊三角關(guān)系不清時(shí)，應(yīng)近膽囊壺腹分離膽囊，防止損傷右肝管及迷走膽管，逆行膽囊切除或膽囊大部分切除，殘留在膽囊床上的膽囊壁可用電凝破壞黏膜面。

3.6 膽囊床滲血嚴(yán)重，電凝止血無(wú)效時(shí)，經(jīng)操作孔引入紗條及明膠海綿，將明膠海綿敷于滲血區(qū)，外壓紗布，電凝或吸引器頭壓迫紗布止血，應(yīng)用立止血。膽囊床滲血控制后，溫氏孔放橡皮引流管。

3.7 膽囊動(dòng)脈大部分走行于膽囊三角內(nèi)，牽拉組織有張力時(shí)，應(yīng)辨清是否為膽囊動(dòng)脈，特別應(yīng)注意膽囊動(dòng)脈后支，電凝膽囊動(dòng)脈時(shí)應(yīng)用鈦夾處理，一旦發(fā)生出血，應(yīng)與助手密切配合吸凈出血或邊吸邊看清出血點(diǎn)，迅速使用鈦夾止血。術(shù)前檢查及術(shù)中探查可疑膽管結(jié)石時(shí)，經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道造影，發(fā)現(xiàn)結(jié)石影像行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T型管引流術(shù)[2]。術(shù)中膽道造影能明確膽道變異及走行方向，避免術(shù)中膽道損傷發(fā)生[3]，膽道殘留結(jié)石術(shù)后4～6周可經(jīng)T管竇道分次取凈結(jié)石。術(shù)中膽道造影未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影像，結(jié)合B超及化驗(yàn)檢查行LC手術(shù)。急性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)難度相對(duì)于72 h以后行腹腔鏡手術(shù)難度有所下降[4]，關(guān)鍵在于膽囊三角區(qū)解剖是否清晰，膽囊三角解剖不清，炎癥明顯，與周圍臟器粘連嚴(yán)重，膽囊萎縮，有膽內(nèi)瘺，Mirizzi綜合征可能時(shí)，應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

術(shù)后膽漏及腹腔出血主要做好術(shù)中處理，而不能依賴引流。大多數(shù)膽囊切除術(shù)可不置引流，但如有下列情況，仍應(yīng)放置引流為宜：(1)急性膽囊炎術(shù)中污染嚴(yán)重或膽囊穿孔、破裂，致膽汁、膽泥、結(jié)石漏入腹腔者。(2)術(shù)中手術(shù)野有滲血，雖經(jīng)壓迫、電凝或明膠海綿填塞止血，但難以排除術(shù)后仍有滲血可能者。(3)膽囊頸部結(jié)石嵌頓致膽囊管過(guò)短、膽囊管較細(xì)小或膽囊管水腫嚴(yán)重者。放置引流后，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理膽漏或出血，對(duì)于小的膽漏或出血經(jīng)引流多能治愈，避免再次手術(shù)。

膽道損傷是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，預(yù)防的關(guān)鍵是術(shù)中解剖清楚及規(guī)范的操作技術(shù)。筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)注重操作者技能培訓(xùn)；(2)操作時(shí)要多角度、反復(fù)、遠(yuǎn)近仔細(xì)的觀察，有利于Calot三角的解剖[5]；(3)若膽囊管水腫較重，在膽囊管近端可上2～3個(gè)鈦夾，最接近膽總管的鈦夾不能太緊，防止鈦夾切割致膽囊管壞死，鈦夾脫落；(4)術(shù)中對(duì)膽囊床進(jìn)行廣泛燒灼，有助于封閉膽囊床上的小迷走膽管，防止出血、膽漏發(fā)生；(5)適當(dāng)降低中轉(zhuǎn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)膽囊管結(jié)石嵌頓、Calot三角水腫、粘連較重、膽道變異，術(shù)野無(wú)法滿意暴露等情況，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[6-7]。

綜上所述，LC是一種技術(shù)性很強(qiáng)的操作，必須正確掌握規(guī)范化操作技巧，重視手術(shù)前后每一環(huán)節(jié)，才能把手術(shù)并發(fā)癥降到最低程度。

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