覃程 黃世鋒

近年來，醫(yī)療科技的飛速發(fā)展使腹腔鏡技術(shù)不斷提高和完善，在結(jié)直腸手術(shù)中普及應(yīng)用，但在右胖結(jié)腸癌行腹腔鏡根治術(shù)中，因解剖位置相對復(fù)雜而存在一定的手術(shù)難度，在對手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證進行嚴格掌握的前提下行腹腔鏡根治手術(shù)治療，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)點，明顯改善了患者生存質(zhì)量[1]。本次研究選擇筆者所在醫(yī)院2009年6月-2011年6月收治的右半結(jié)腸癌的患者80例，隨機分為兩組，對照組40例行開腹手術(shù)治療，觀察組40例行腹腔鏡根治術(shù)，就兩組臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者80例，男42例，女38例，年齡31～78歲，平均(55±5.2)歲。腫瘤部位：回盲部16例，升結(jié)腸22例，橫結(jié)腸20例，結(jié)腸肝曲22例。病理類型：19例為低分化腺癌，29例為中分化癌，32例為高分化癌。腫瘤分期：14例為Dukes A期，27例為B期，39例為C期。隨機分為觀察組和對照組各40例，兩組在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組40例行開腹手術(shù)治療。觀察組40例行腹腔鏡輔助根治術(shù)治療，具體操作步驟如下。囑患者取平臥位，向左行20°～30°的傾斜，行氣管插管全麻，建立氣腹，將腹壓維持在10～13 mm Hg，觀察孔于臍下位置行10 mm Trocalr穿刺，主操作孔于左鎖骨中線肋緣下5 cm處行10 mm Trocalr穿刺，輔助操作孔于其下12 cm處行5 mm Trocar穿刺，并分別在右上、下腹部行5 mm Trocar穿刺同樣作為輔助操作孔。手術(shù)過程：(1)游離切除右半結(jié)腸系膜后葉：由助手向上方牽拉闌尾，使回盲部有張力產(chǎn)生，將側(cè)腹膜用超聲刀從回盲部外側(cè)切開，沿腰大肌表面由外向內(nèi)、自下而上向結(jié)腸及回盲部系膜后葉游離，將右側(cè)輸尿管暴露并實施保護。沿十二指腸水平部前方無血管疏松間隙向外至十二指腸降部外側(cè)游離，向內(nèi)至十二指腸升部游離，向上至橫結(jié)腸系膜根部及肝結(jié)腸韌帶后方經(jīng)胰頭固有筋膜前方游離。(2)處理右半結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)及血管：將右半結(jié)腸系膜從右側(cè)兩戳孔展開，對回結(jié)腸血管的走行方向和腸系膜上血管進行辨別，用超聲刀在回結(jié)腸動脈起始部下方將腸系膜切開，將結(jié)腸系膜向左、向上沿結(jié)腸動脈走行至腸系膜上動靜脈前方游離，對脂肪及淋巴組織實施清除，鈦夾并切斷操作在回結(jié)腸動靜脈根部進行。將結(jié)腸系膜根部游離端提起，向上在腸系膜上血管前方游離，遇胃結(jié)腸干靜脈及右結(jié)腸動靜脈的結(jié)腸支，分別在其根部清除脂肪及淋巴組織后行鈦夾、切斷。結(jié)腸中動脈及左右分支在繼續(xù)向上游離時可見，將脂肪及淋巴組織清除并鈦夾、切斷。(3)肝結(jié)腸韌帶、結(jié)腸肝區(qū)外側(cè)腹膜、胃結(jié)腸韌帶離斷：將橫結(jié)腸展開，將肝結(jié)腸韌帶、胃結(jié)腸韌帶沿胃大彎曲血管弓下橫行切斷，切除右側(cè)大網(wǎng)膜，再將結(jié)腸肝區(qū)外側(cè)腹膜游離，對右半結(jié)腸及其系膜根部脂肪組織及淋巴結(jié)行整塊切除。以直腹直肌于右中腹做4～5 cm切口，將右半結(jié)腸拉出，腫瘤腸管切除后，行回-橫結(jié)腸吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率，行17～50個月的采訪，記錄復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量數(shù)據(jù)以()表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料行檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組40例中，粘連緊密，腫瘤較大而中轉(zhuǎn)開腹1例，成功39例，占97.5%。術(shù)中平均出血(69±2.52)ml，手術(shù)時間為(158±25)min，術(shù)后切口感染1例，占2.5%。平均住院(7.50±1.58)d，平均24個月的隨訪，局部復(fù)發(fā)1例，肺轉(zhuǎn)移1例，占5%。對照組40例中，成功32例，占80%。術(shù)中出血(102±4.54)ml，手術(shù)時間為(197±22)min，術(shù)后切口感染4例，占10%。平均住院(12.53±3.56)d，平均24個月的隨訪，肺轉(zhuǎn)移1例，肝轉(zhuǎn)移1例，占15%。除復(fù)發(fā)率外，其他指標(biāo)兩組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前，隨著國際對結(jié)直腸腫瘤的研究深入和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治療手術(shù)并發(fā)癥、長期復(fù)發(fā)率和生存率相差不大，但腹腔鏡手術(shù)具有疼痛輕、術(shù)中出血少、住院及手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點，在臨床廣泛開展應(yīng)用[2]。但右半結(jié)腸解剖位置相對特殊，在手術(shù)上具有一定難度，對右半結(jié)腸癌采用腹腔鏡根治術(shù)技術(shù)難點進行分析，并制定針對性措施，是確保治療成功的關(guān)鍵[3]。其難點包括切斷大血管及清掃淋巴結(jié)的范圍較廣，胰十二指腸前筋膜及胃結(jié)腸靜脈結(jié)腸游離支切除時易出血，腹腔廣泛粘連、腫瘤巨大時操作和空間暴露存在一定難度[4]。但隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，超聲刀的應(yīng)用，使韌帶、腹膜甚至腸系膜血管均可用超聲刀有效止血，使手術(shù)時間明顯縮短，嫻熟、細致操作、具有清晰的解剖，以上難點均克服，但腫瘤巨大并向周圍組織侵犯、術(shù)中出血、腹腔粘連、解剖不清常為中轉(zhuǎn)開腹的原因[5]，故需在術(shù)中嚴格掌握腹腔鏡應(yīng)用指征。腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)切除兩端足夠長腸管，采用血管根部結(jié)所，將相應(yīng)淋巴脂肪組織及腸系膜清掃及切除，術(shù)中依據(jù)腫瘤非接觸，整塊切除，切口保護，隔離標(biāo)本的措施，觀察組臨床效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)

綜上所述，對左半結(jié)腸癌患者采用腹腔鏡輔助根治術(shù)治療，具有微創(chuàng)，出血量小、術(shù)后較快康復(fù)、臨床治愈率高的特點，明顯提高了患者生存質(zhì)量。

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