韋閣

兒童骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中，肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的發(fā)生率居首位。兒童期肱骨遠(yuǎn)端骨骺包括內(nèi)上髁、肱骨小頭、滑車及外上髁4個(gè)骨骺，借助軟骨連成一體，再加上尺骨鷹嘴和橈骨小頭骨骺，這樣兒童肘關(guān)節(jié)就有6個(gè)骨骺。各骨骺骺核出現(xiàn)和愈合時(shí)間很不一致，其顯現(xiàn)年齡分別為：肱骨小頭l～2歲，肱骨內(nèi)上髁7～9歲，滑車9～11歲，肱骨外上髁11～13歲，橈骨小頭5～7歲，尺骨鷹嘴9～11歲，閉合年齡為16～18歲。但這些骨骺的出現(xiàn)和閉合年齡在不同的個(gè)體亦有一個(gè)正常范圍的差異，一般女性要比男性早l～3年。兒童肘關(guān)節(jié)諸骨骺中，以肱骨小頭出現(xiàn)最早，近年來研究?jī)和怅P(guān)節(jié)各創(chuàng)傷X線表現(xiàn)的文獻(xiàn)均表明，肱骨小頭在兒童肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷X線診斷中有重要地位和價(jià)值。

1 在肱骨髁上骨折診斷中的地位和價(jià)值

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折，經(jīng)肱骨遠(yuǎn)端前面所劃的線，稱作前肱線，應(yīng)通過肱骨小頭骨化中心的中1/3。前肱線經(jīng)過或在外側(cè)髁骨化中心前方通過，表明肱骨遠(yuǎn)端向后成角，在一份大量有關(guān)無移位的肱骨髁上骨折的研究中發(fā)現(xiàn)，前肱線是診斷隱性骨折最可靠依據(jù)[1]。姜韻梅[2]報(bào)道，伸展型肱骨髁上骨折的骨折線多通過鷹嘴窩上方肱骨髁推向后方，肱骨干推向前方，遠(yuǎn)端向后上方移位并成角畸形，前傾角度小或消失。Baumann氏在1929年提出，測(cè)量肱骨干長(zhǎng)軸與肱骨小頭骨骺線外側(cè)夾角(簡(jiǎn)稱肱骺角、Baumann角)，可用于判定肱骨髁上骨折后肘內(nèi)翻畸形的程度?？捉ㄖ械萚3]報(bào)道，Baumann角在兒童肱骨髁上骨折經(jīng)皮固定術(shù)中的臨床應(yīng)用97例，其結(jié)果根據(jù)Flynn評(píng)價(jià)，優(yōu)良率為97.9%，作者認(rèn)為，肱骨髁上骨折肘翻的發(fā)生率高。因此，早期發(fā)現(xiàn)及治療骨折時(shí)采取正確的方法，對(duì)防止日后肘內(nèi)翻的發(fā)生極為重要。

2 在肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離診斷中的地位和價(jià)值

肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離是兒童肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中較少見的損傷，其誤診率較高，易與肘關(guān)節(jié)脫位、肱骨外髁骨骺骨折相混淆。其實(shí)質(zhì)為發(fā)生在肱骨遠(yuǎn)端髁上較低的生長(zhǎng)板與干骺相連接部位的骨折，好發(fā)于學(xué)前兒童，其典型X線表現(xiàn)為肱骨干與尺橈骨對(duì)應(yīng)關(guān)系破壞，尺橈骨連同肱骨小頭骨骺及干骺端的骨折塊一起向同一方向移位，橈骨干的縱軸線仍通過肱骨小頭骨骺中心。其與肘關(guān)節(jié)脫位最顯著的區(qū)別為：全骺分離時(shí)，橈骨小頭與肱骨小頭的關(guān)系，不論在正位或側(cè)位X線片上，都是相對(duì)應(yīng)在一直線上，若肘關(guān)節(jié)脫位，則兩者的關(guān)系就不對(duì)應(yīng)了。肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離與單純外髁骨骺骨折的X線所見也不相同，鑒別要點(diǎn)為前者肱骨干和尺橈骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系被破壞了，尺橈骨一同向同一方向移位，橈骨縱軸線仍通過肱骨小頭骨骺中心，而后者三骨對(duì)位關(guān)系不變，只發(fā)生肱骨小頭骨骺向外下方的翻轉(zhuǎn)移位。陳后平等[4]報(bào)道76例患兒，26例被誤診，誤診率為34%，作者分析認(rèn)為，兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離的誤診率較高的常見原因?yàn)椋?1)缺少對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨骺解剖的正確認(rèn)識(shí)，熟悉各骨化中心出現(xiàn)和閉合的年齡，才能正確診斷肘關(guān)節(jié)的常見損傷，分離的骨骺包括肱骨小頭、肱骨滑車及外上髁；(2)鑒別診斷認(rèn)識(shí)不夠?？嫡箭埖萚5]報(bào)道，對(duì)32例兒童肱骨遠(yuǎn)端全骺分離患者的肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片進(jìn)行回顧性分析得出，兒童肱骨遠(yuǎn)端全骺分離X線片特點(diǎn)如下：(1)肘關(guān)節(jié)正位及側(cè)位片均顯示橈骨縱軸線通過肱骨小頭；(2)肱骨內(nèi)外髁只是與肱骨干骺端之間的關(guān)系發(fā)生變化，而與尺骨鷹嘴間關(guān)系并無變化；(3)尺橈骨帶肱骨干骺端骨折片或肱骨外髁移向內(nèi)側(cè)；(4)上尺橈關(guān)系不變。在肱骨遠(yuǎn)端全骺分離與肘關(guān)節(jié)脫位的鑒別診斷中，全骺分離時(shí)，肘關(guān)節(jié)X線片無論是正位還是側(cè)位，均顯示橈骨縱軸延長(zhǎng)線通過肱骨小頭骨骺中心；肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)，尺橈骨近端幾乎總是向后外側(cè)移位，并且橈骨頭與外髁之間的解剖關(guān)系被改變，肱骨小頭骨骺二次骨化中心會(huì)偏離橈骨的軸線。與外髁骨折、內(nèi)髁骨折的鑒別：肱骨外髁骨折，因前臂伸肌群的牽拉，使骨折片和肱骨小頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)和翻轉(zhuǎn)，肱骨小頭不在橈骨縱軸線上；而本病撕脫骨片不發(fā)生旋轉(zhuǎn)和翻轉(zhuǎn)，其與橈骨小頭對(duì)應(yīng)關(guān)系不變。肱骨內(nèi)髁骨折，多于肘內(nèi)側(cè)明顯腫脹，由于肱骨滑車穩(wěn)定性喪失，橈骨尺骨上端隨滑車向上內(nèi)后方移位，使肱橈關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位或脫位，X線片上顯示為肱橈關(guān)系發(fā)生變化，而肱骨遠(yuǎn)端全骺分離時(shí)，橈骨縱軸延長(zhǎng)線通過肱骨小頭骨骺中心(肱橈關(guān)系不發(fā)生變化)，此為鑒別診斷的關(guān)鍵。林偉楓等[6]報(bào)道肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離98例，其中12例誤診為肱骨外髁骨折，誤診率12.2%，作者分析，兩者鑒別的重點(diǎn)是肱骨小頭與橈骨小頭的關(guān)系，如肱骨小頭與橈骨小頭關(guān)系對(duì)應(yīng)不良，肘關(guān)節(jié)正位X線片肱骨外髁相對(duì)于橈骨小頭向外側(cè)移位，即是肱骨外髁骨折；而肱骨小頭與橈骨小頭關(guān)節(jié)正常，肘關(guān)節(jié)正位X線片顯示橈骨縱軸通過肱骨小頭，即是肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離。

3 在肱骨外髁骨折診斷中的地位和價(jià)值

部分無移位的肱骨外髁骺板骨折病例載線側(cè)位片看不到骨折線，正位片肱骨外髁干骺端外側(cè)或干骺端與肱骨小頭骨骺間的細(xì)線狀骨折片是診斷的唯一線索。

楊青松等[7]報(bào)道，2005年5月-2009年5月住院的肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷患兒108例，肱骨外髁骨骺骨折共56例，占51.85%，平均8.4歲，其X線表現(xiàn)的主要類型有：(1)肱骨小頭骨骺分離(36例，占33.33%)，骨折線垂直穿越骨骺，把肱骨小頭骨骺分裂為二，一般無移位；骨骺從骨骺板部撕裂，并移向外側(cè)，呈“歪戴帽”征，干骺部骨皮質(zhì)中斷；(2)肱骨外髁骺軟骨骨折(20例，占18.52%)，干骺端的骨折線呈水平向時(shí)，在正位片呈薄骨折片(4例)；骨折線從內(nèi)下斜向外上時(shí)，在干骺端有較大三角形骨折塊(6例)，X線片上見外髁干骺端的部分骨折，骨折片呈三角形，有少部分病例干骺端的骨折線是水平的，正位片只見薄骨片，肱骨小頭常見明顯翻轉(zhuǎn)和向外下方移位。肱骨外髁骨骺骨折多見于5～10歲男孩，X線片上常見外髁干骺端的部分骨折，骨折片呈三角形，肱骨小頭常見明顯翻轉(zhuǎn)和向外下方移位。梁榮光等[8]報(bào)道分析了21例兒童肱骨外髁骨折的X線片，其特點(diǎn)：(1)肱骨外髁干骺部有骨折線，或伴肱骨小頭骨骨化中心碎裂，肘正側(cè)位片可見薄骨片或三角形骨折塊，本組19例(90.5%)；(2)肱骨外髁骨折塊外移或翻轉(zhuǎn)，導(dǎo)致肱骨小頭骨化中心與橈骨縱軸線之間關(guān)系失常，但肱骨與尺骨、橈骨與尺骨的關(guān)系仍保持正常。

4 在肱骨小頭骨折診斷中的地位和價(jià)值

武東升等[9]報(bào)道肱骨小頭骨折30例，正位X線片常因骨塊與肱骨下端重疊而顯示不清。故需要標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)側(cè)位片。表現(xiàn)為骨塊緊貼肱骨下端骨皮質(zhì)向前上方移位，不與橈骨小頭相對(duì)應(yīng)。骨塊只累及肱骨小頭時(shí)，影像上為半月形；若累及肱骨小頭及滑車外側(cè)部，則呈雙弓形。胡曉亮等[10]報(bào)道兒童肱骨小頭骨折48例臨床分析，將其分為4種類型：(1)骨骺分離型：其骨塊為整個(gè)肱骨小頭骨骺從干骺分離，有時(shí)可帶有干骺端或外上髁骨片。本型多因跌倒手撐地的反作用力與身體重力互相作用在肘部產(chǎn)生強(qiáng)力內(nèi)翻的剪力，引起撕脫性骨骺分離。亦有暴力直接作用于過屈位肘外側(cè)所致。在不同的創(chuàng)傷機(jī)制和不同的年齡，骨骺分離移位的方向和程度不盡一致；(2)半肱骨小頭型：間接暴力通過橈骨小頭撞擊肱骨小頭，骨塊有時(shí)包括滑車的外側(cè)部分，且常向肱骨近端移位或翻轉(zhuǎn)移位；(3)粉碎型：從高處跌下手撐地時(shí)，肘屈與肱骨下端前傾角基本一致，強(qiáng)暴力垂直作用于小頭所致，此型常合并肘關(guān)節(jié)脫位；(4)邊緣型(3例)：較易疏漏，本組3例均在術(shù)中診斷。肘關(guān)節(jié)呈旋后過伸位時(shí)，暴力通過橈骨小頭凹面背唇撞擊肱骨小頭前緣，造成小范圍骨折，有時(shí)合并橈骨小頭骨折脫位。由于兒童肱骨下端在X線片上尚不能清楚顯示，給診斷帶來困難。尤其在肘部嚴(yán)重?fù)p傷的病例，漏診時(shí)有發(fā)生。究其原因：(1)只注意肘部明顯的骨折脫位而將本病遺漏；(2)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)創(chuàng)傷X線片上解剖關(guān)系紊亂，不易診斷。吳健雄等[11]報(bào)道肱骨小頭骨折和肱骨小頭骨骺分離43例，其認(rèn)為肱骨小頭骨折骨折線與骨骺線極易混淆，常導(dǎo)致誤診。主張可采用肱骨近端干骺角(前傾角)及Cohn線來判斷。肱骨近端干骺角(前傾角)：沿肱骨干前方由上向下劃垂直線，再由肱骨小頭骨骺劃一平行線，兩線相交而成的角，正常在30°～50°，大或小于正常的前傾角度，即可診斷為肱骨小頭骨骺移位。Cohn線：平均肱骨干的直線，該線向下經(jīng)過肱骨小頭后緣，如骨骺離開此線向前表明骨骺向前移位。

5 在孟氏骨折診斷中的地位和價(jià)值

正常情況下，無論肘關(guān)節(jié)在何位置，橈骨干縱軸線均通過肱骨小頭骨骺中心(RCL征)，如橈骨干縱軸線偏離肱骨小頭骨骺中心，即說明橈骨與肱骨小頭骨骺解剖關(guān)系紊亂，就有可能已經(jīng)發(fā)生了橈骨小頭脫位。但王曉等[12]報(bào)道，21例2～8歲兒童的42肘正常肘關(guān)節(jié)X線片54張，在攝前后位和側(cè)位X線片時(shí)分別采用不同位置，劃線得出與肱骨小頭中心相交、非中心相交、相切、相離的不同結(jié)果，在正位X線片中，橈骨頸縱軸延長(zhǎng)線與肱骨小頭骨骺中心相交僅僅出現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)位，即前臂旋后90°時(shí)，其他位置均出現(xiàn)非中心相交，相切或相離，側(cè)位X線片中，中心相交出現(xiàn)在肘關(guān)節(jié)屈曲60°～120°位置。其結(jié)論是，RCL征最好應(yīng)用在真正的側(cè)位。路振清等[13]在報(bào)道兒童孟氏骨折誤診原因分析中認(rèn)為，因橈骨頭骺二次骨化中心未出現(xiàn)、未發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位而誤診。正確判斷橈骨頭位置，如橈骨縱軸未通過肱骨小頭骨化中心，即為橈骨頭脫位。董旭光[14]報(bào)道16例，誤診11例，誤為軟組織損傷5例，誤為尺骨或尺橈骨骨折6例，誤診為肘部軟組織損傷，此種情況最常見，7歲以下兒童多見，分析其原因是：(1)尺骨損傷輕微，表現(xiàn)為縱行劈裂、彎曲變形或僅為尺骨近端皮質(zhì)呈皺褶狀；(2)橈骨頭骺二次骨化中心3～6歲才開始出現(xiàn)，此前對(duì)其正確位置難以判斷，肱橈對(duì)應(yīng)關(guān)系難以看清；(3)年幼患兒不合作，檢查不全面。所以，出現(xiàn)RCL征陽性或陰性時(shí)，要綜合分析肱骨小頭與前臂位置關(guān)系，才能作出正確的診斷。

綜上所述，肱骨小頭在對(duì)X線診斷兒童肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨折中具有重要地位和價(jià)值。

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