李夢 徐福山

1 病例介紹

患者，女，62歲，因胸痛、氣短就診。患者于午間與他人聊天時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)劇烈絞痛，并放射至左肩，伴氣短，測血壓138/90 mmHg，自行服用心痛定片10 mg，5 min后疼痛緩解。患者既往無高血壓、糖尿病、冠心病史。查體：體溫36.2 ℃，呼吸16次/分，血壓130/86 mm Hg，神清語俐，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心率72次/分，律齊，腹軟，肝脾未觸及，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。心電圖、心臟彩超、心肌酶、胸片檢查正常，血白細(xì)胞11.2×109/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血小板164×109/L，尿常規(guī)，肝、腎功能正常，B超示：肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)石。門診予抗生素、排石顆粒等對(duì)癥治療14 d后，疼痛癥狀未出現(xiàn)。

2 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因復(fù)雜，主要與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等因素有關(guān)?？捎懈螀^(qū)和胸背部脹痛不適，如發(fā)生梗阻及繼發(fā)感染則可出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱，嚴(yán)重可導(dǎo)致膽道休克，危及生命。肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)石常無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)很不典型。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。在無合并肝外膽管結(jié)石的患者，當(dāng)一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻，并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時(shí)，患者仍可無明顯的腹痛和黃疸。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。本例患者因胸痛、氣短就診，引起放射性疼痛，容易誤診為心絞痛，給診斷帶來困難。本例誤診原因：看病的慣性思維，診斷思路局限，缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)因胸痛、胸骨后不適、呼吸困難等癥狀就診者，常首先考慮到心血管疾病和肺部疾病，給予心電圖、胸部影像學(xué)檢查，如果上述檢查結(jié)果不支持診斷或按照心肺疾病常規(guī)治療無效時(shí)，應(yīng)考慮其他診斷。誤診對(duì)患者的危害：一是心理損害，因害怕是冠心病引起的心絞痛，增加了患者的焦慮情緒和心理負(fù)擔(dān)。二是患者為醫(yī)?；颊?，承擔(dān)部分檢查費(fèi)用，但相關(guān)檢查項(xiàng)目多，提高了經(jīng)濟(jì)花銷。

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