孫巖巖

不典型心肌梗死52例臨床特點(diǎn)及防范措施

孫巖巖

目的提高臨床醫(yī)生對不典型心肌梗死的認(rèn)識。方法分析52例不典型心肌梗死患者的臨床資料，探討誤診、漏診原因。結(jié)果52例心?；颊呔鶡o典型胸痛，首發(fā)癥狀心悸、頭暈、胸悶、腹痛、惡心、出汗、臂痛等為主，梗死部位以前壁、下壁，心內(nèi)膜下心梗為主。所有病例最后均有心肌酶、肌鈣蛋白及心電圖特征性改變證實(shí)。結(jié)論不典型心肌梗死臨床表現(xiàn)多樣化，臨床醫(yī)生要提高警惕，對可疑病例及時(shí)行相關(guān)檢查，明確診斷。

心肌梗死；診斷；誤診；防范措施

現(xiàn)將我院近年來52例不典型心肌梗死病例臨床特點(diǎn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組男40例，女12例，年齡36～87歲。其中合并糖尿病19例，高脂血癥22例，高血壓病23例，惡性腫瘤12例。均有典型的心電圖改變及酶學(xué)變化，符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2誤診情況

本組均無典型胸痛，其中36例患者有不同程度的胸悶、氣短、心悸、心慌、呼吸困難，及時(shí)行心電圖等相關(guān)檢查明確診斷。另外誤診為心肌炎4例，急腹癥2例，腦血管病2例，頸椎病2例，肩周炎1例，三叉神經(jīng)痛1例，牙痛1例，糖尿病低血糖反應(yīng)1例，氣管炎1例，腫瘤轉(zhuǎn)移1例。

1.3方法

本組后來均經(jīng)反復(fù)心電圖及心肌酶學(xué)等檢查而確診。心電圖呈典型表現(xiàn)者34例（ST段弓背向上抬高，壞死Q波），ST段壓低10例，T波高尖8例。梗死部位：下壁心梗20例，前壁心梗12例，心內(nèi)膜下心梗9例，下后壁心梗8例，右室心梗1例，高側(cè)壁心梗1例，多發(fā)性心梗1例。確診后溶栓、抗凝、擴(kuò)冠、支架植入等治療。

2 結(jié)果

本組痊愈出院48例，死亡4例。有些患者因癥狀不典型，確診時(shí)間延長，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)而導(dǎo)致療效欠佳。

3 討論

3.1誤診原因分析

典型的心肌梗塞癥狀典型，結(jié)合心電圖、心肌酶改變，不難診斷。不典型心梗約占 30～40%，因癥狀多樣化而表現(xiàn)不典型[1]。據(jù)國內(nèi)外有關(guān)資料，老年人急性心梗缺乏疼痛癥狀或疼痛表現(xiàn)不典型者占1∕2[2]。極易造成誤診、漏診，可能與下列因素有關(guān)：①老年人痛域增高，對痛覺敏感性下降。②既往有冠心病史者因冠狀動(dòng)脈狹窄形成緩慢，側(cè)枝循環(huán)廣泛建立，心肌逐漸缺血、缺氧，向血中釋放致痛物質(zhì)少，不足以引起疼痛。③有時(shí)冠狀動(dòng)脈閉塞極快，立即引起心肌缺血壞死，來不及釋放足量的代謝產(chǎn)物刺激神經(jīng)末梢引起疼痛。④合并糖尿病者多，糖尿病患者可能因交感神經(jīng)痛覺纖維的變性造成痛域升高；⑤心梗合并心衰，嚴(yán)重的心理失常，腦卒中等較重的并發(fā)癥時(shí)，易被掩蓋，造成無痛的假象；⑥腫瘤病人常被認(rèn)為是原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶引起的疼痛不適，不能及時(shí)確診；⑦因傳統(tǒng)教科書急性心梗常見于40歲以上，對于40歲以下發(fā)病者，易被誤診；⑧有些部位的心?？赡芤鹋c該部位同一神經(jīng)節(jié)支配的其他臟器出現(xiàn)更為明顯的癥狀，如下壁心梗常引起惡心、腹痛，后壁心梗引起背痛、腰痛等導(dǎo)致誤診；⑨有些患者同時(shí)存在多發(fā)梗死，心電圖圖形被彼此中和，不易出現(xiàn)典型的梗死波形而誤診；⑩目前多數(shù)醫(yī)院常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，易使右室、后壁心梗漏診。

3.2誤診預(yù)防

急性心梗起病急，變化快，病情兇險(xiǎn)，病死率高，而隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來心臟微創(chuàng)介入進(jìn)行溶栓、支架植入等方法的廣泛應(yīng)用，使急性心梗的治療效果大大提高。這就需要臨床醫(yī)生提高警惕，做到早診斷，早治療，減少誤診、漏診。筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面做好防范：①提高臨床醫(yī)生對不典型心梗的認(rèn)識。②對于每位病人要仔細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面體格檢查，認(rèn)真分析患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查。③加強(qiáng)責(zé)任心，密切觀察病情變化，對可疑患者及時(shí)行心電圖、心肌酶等檢查，有的需動(dòng)態(tài)觀察心電圖，心肌酶；有的需加右室、后壁心電圖；有的需行心臟彩超；另外，有條件的可行冠狀動(dòng)脈造影；④隨著人們生活水平的提高，近年來青年人，甚至兒童中，高代謝綜合癥、糖尿病發(fā)病率升高，急性心梗也隨之年輕化，要注意防范。⑤腫瘤患者常合并高凝狀態(tài)，比一般患者更易形成血栓[3]，要提高認(rèn)識。

[1]廖新慧，玉素埔江 無痛性心肌梗死臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師綜合版，2007,9（15）:27.

[2]吳鶯鶯，潘戈英，老年高齡不典型急性心肌梗死誤診 4例[J],中國臨床醫(yī)生，2003,31（4）：36.

[3]銀正民.臨床腫瘤急癥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:480-482.

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