李 莉

產(chǎn)褥感染臨床治療分析

李 莉

分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染，稱為產(chǎn)褥感染。產(chǎn)褥感染的發(fā)病率為6%，是產(chǎn)褥期最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。本文從產(chǎn)褥感染病因和發(fā)病機(jī)制入手，探討產(chǎn)褥感染臨床治療方法。

產(chǎn)褥感染；病因；發(fā)病機(jī)制

產(chǎn)褥感染是指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染，是產(chǎn)婦最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

1.1誘因

女性生殖道有一定的防御功能和自凈作用，羊水中含有抗菌物質(zhì)。通常妊娠和分娩不會(huì)給產(chǎn)婦增加感染機(jī)會(huì)。當(dāng)機(jī)體免疫力、細(xì)菌毒力和細(xì)菌數(shù)量三者之間的平衡失調(diào)時(shí)，會(huì)增加病原體侵入生殖迫的機(jī)會(huì)而發(fā)生感染。產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、孕期貧血、營養(yǎng)不良、慢性疾病、妊娠晚期性交、胎膜早破、羊膜腔感染、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過多、產(chǎn)道異物、胎盤殘留等，均可成為產(chǎn)褥感染的誘因。

1.2胎兒監(jiān)護(hù)

近年來，子宮內(nèi)胎兒監(jiān)護(hù)裝置的應(yīng)用逐漸增加。通過宮頸置人胎兒監(jiān)護(hù)裝置，有可能使細(xì)菌進(jìn)入富內(nèi)，造成產(chǎn)褥期子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率上升。有報(bào)道，采用內(nèi)監(jiān)護(hù)技術(shù)超過 8小時(shí)，子宮內(nèi)感染機(jī)會(huì)與時(shí)懼增，產(chǎn)褥感染率可達(dá)71%。

1.3胎膜早破

胎膜可阻止細(xì)菌侵入。破膜后細(xì)菌可侵入羊膜腔導(dǎo)致感染。有人報(bào)道破膜12小時(shí)以上在羊水內(nèi)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌污染。破膜后的多次肛查或陰道檢查則增加感染機(jī)會(huì)，易發(fā)生子宮內(nèi)膜炎或盆腔炎。

1.4剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后感染率及其嚴(yán)重程度均較陰道分娩者高。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后的子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率為38.5%.而陰道分娩僅為1.2%。菌血癥的發(fā)生率前者為后者的10倍，說明剖宮產(chǎn)產(chǎn)后感染不僅發(fā)生率高，且感染嚴(yán)重。目前認(rèn)為，臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)感染率較未臨產(chǎn)者為高，胎膜早破或產(chǎn)程延長，更使剖宮產(chǎn)產(chǎn)后感染率顯著上升。子宮上段剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后感染較子宮下段剖宮產(chǎn)為高。

1.5陰道手術(shù)

產(chǎn)鉗等陰道助產(chǎn)手術(shù)使細(xì)菌侵入子宮的機(jī)會(huì)增多，產(chǎn)道損傷則為細(xì)菌開辟侵入機(jī)體的門戶，感染壞死組織也有利于細(xì)菌的滋長。

2 臨床表現(xiàn)

2.1外陰、明道、宮頸炎

會(huì)陰、陰道裂傷或會(huì)陰側(cè)切傷口感染較常見，表現(xiàn)為局部紅腫，有硬結(jié)及壓痛，有時(shí)有膿液流出。陰道感染表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、膿性分泌物增多，嚴(yán)重者可形成瘤痕粘連，使陰道狹窄。子宮頸裂傷時(shí)，感染的病原體可向深部蔓延，侵入宮旁組織，成為盆腔感染的部分。

2.2子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎

病原體多由胎盤剝離面侵入，然后擴(kuò)散至整個(gè)子宮內(nèi)膜及子宮肌層。輕型臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后 3～4起下腹疼痛，低熱，子宮復(fù)舊緩慢、宮底壓痛、惡露多。厭氧性鏈球菌與大腸桿菌引起的混合感染分泌物有惡臭味。重型多是由于產(chǎn)婦抵抗力弱或有胎盤殘留，使病原體大量繁殖，感染迅速擴(kuò)散至于宮深肌層及宮旁組織。臨床出現(xiàn)全身嚴(yán)重癥狀，寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、心率快、子宮壓痛明顯、白細(xì)胞數(shù)明顯增高，甚至出現(xiàn)休克。有時(shí)重型病人因子宮內(nèi)膜局部反應(yīng)不明顯，惡露不多，易誤診。

2.3盆腔結(jié)締組織炎、輸卵管炎

病原體沿宮旁淋巴和血行到宮旁組織，同時(shí)炎癥累及輸卵管。臨床表現(xiàn)為高熱，寒戰(zhàn)，單側(cè)或雙側(cè)下腹痛及肛門墜脹感。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮旁一側(cè)或雙側(cè)結(jié)締組織增厚、觸病，有時(shí)形成炎性包塊，包塊與子宮緊密粘連、不活動(dòng)，壓痛，甚至可由宮旁達(dá)盆壁，形成所謂“冰凍骨盆”。

2.4急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、盆腔結(jié)締組織炎等均可發(fā)展形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，如畏寒、高熱、惡心、嘔吐及腹脹。檢查腹部有明顯壓痛、反跳痛或腹肌緊張。若滲出物化膿積聚在直腸子宮陷凹內(nèi)，稱盆腔膿腫，波及腸管、膀胱時(shí)，可出現(xiàn)腹瀉、里急后重、排尿困難、腸粘連等。急性期治療不徹底能發(fā)展成慢性盆腔炎而導(dǎo)致不孕。

2.5血栓性靜脈炎

厭氧性鏈球和類桿菌是常見的致病菌，常見盆腔內(nèi)血栓性靜脈炎及下肢血栓性靜脈炎兩大類。前者來源于胎盤剝離面感染，又累及卵巢靜脈、子宮靜脈、髂內(nèi)靜脈。一般在產(chǎn)后 1～2周后發(fā)病，呈弛張熱型，寒戰(zhàn)與高熱交替，持續(xù)數(shù)周，不易與盆腔結(jié)締組織炎相鑒別。而下肢血栓性靜脈炎多發(fā)于盆腔靜脈炎或周圍結(jié)締組織炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈，受累靜脈呈條索狀、觸痛，出現(xiàn)弛張熱及全身癥狀；由于靜脈回流受阻，致使下肢持續(xù)性疼痛、水腫、皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”。多在2～3周發(fā)病，病變輕、部位深而無明顯陽性體征，彩色超聲多普勒可以協(xié)助診斷。

2.6膿毒血癥及敗血癥

當(dāng)感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥，出現(xiàn)肺、腦、腎膿腫或肺栓塞而致死。若細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命。

3 治療方法

產(chǎn)褥感染是產(chǎn)科危重癥，治療不當(dāng)或延誤治療可導(dǎo)致膿毒血癥、敗血癥、休克，甚至危及生命，應(yīng)以中西醫(yī)結(jié)合方法積極進(jìn)行治療。在采用靜脈給予恰當(dāng)、合理的抗生素控制感染的同時(shí)，配合中藥治療。如有局部較大膿腫形成時(shí)，應(yīng)考慮后穹隆切開引流或剖腹探查去除原發(fā)感染灶。

3.1一般治療

清除宮腔殘留物，膿腫切開引流；會(huì)陰傷口或腹部切口感染須行切開引流術(shù)；產(chǎn)婦應(yīng)取半臥位，以利惡露排出和使炎癥局限于盆腔內(nèi)；加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正水及電解質(zhì)平衡；病情嚴(yán)重或貧血者，可多次少量輸新鮮血或血漿。

3.2抗生素的應(yīng)用

本病多為厭氧菌與需氧菌及衣原體引起的混合感染，宜聯(lián)合用藥，最好是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用藥品。

3.3血栓靜脈炎的治療

在大量應(yīng)用抗生素同時(shí)，可加用肝素等治療。

3.4局部病灶的處理

會(huì)陰、陰道傷口感染時(shí)，可局部理療。如有化膿，應(yīng)及早拆線，換藥引流，產(chǎn)后 12～14日后，若無明顯全身癥狀及體征、子宮縮復(fù)良好者，可用1：5000高錳酸鉀坐浴，每日2次。有盆腔膿腫形成者，可根據(jù)膿腫部位，選擇經(jīng)腹或經(jīng)陰道后穹窿切開引流。

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蘄春縣婦幼保健院，湖北蘄春435300