陳 誠 周敬榮 孫紹武

替米沙坦聯(lián)合美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭療效觀察

陳 誠 周敬榮 孫紹武

目的觀察替米沙坦聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭的臨床療效。方法將52例CHF患者隨機(jī)分為兩組，對照組(26例)給予低鈉飲食、強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管等常規(guī)治療；治療組（26例）在對照組基礎(chǔ)上加服替米沙坦片及美托洛爾片。治療 6個(gè)月后比較兩組療效。結(jié)果兩組總有效率及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的變化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論替米沙坦聯(lián)合美托洛爾治療慢性心衰安全有效。

替米沙坦；美托洛爾；心力衰竭

慢性充血性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，神經(jīng)內(nèi)分泌激活是CHF的一個(gè)重要生物學(xué)特征，也是心功能進(jìn)展性惡化的基礎(chǔ)[1]。為研究血管緊張素受體拮抗劑（ARB）替米沙坦與美托洛爾對CHF的治療作用，我科自2006年7月至2011年11月使用替米沙坦聯(lián)合美托洛爾治療CHF 52例，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取在我院住院及門診的CHF患者52例，隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組26例，其中男14例，女12例，年齡49～81歲，平均（68± 10.3）歲；心功能按紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)6例；缺血性心肌病8例，高血壓性心臟病15例，原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病3例。對照組26例，男14例，女12例，年齡51～79歲，平均（71±8.2）歲；心功能Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)5例；缺血性心肌病7例，高血壓性心臟病15例，原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病4例。入選剔除標(biāo)準(zhǔn)：血管性水腫、血鉀＞5.5mmol/L、血肌酐＞265μmol/L、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，慢性阻塞性肺病，支氣管哮喘，心動(dòng)過緩（心率＜60次/min），高度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2方法兩組患者均予以休息、限鹽、針對心衰病因及誘因治療，所有CHF患者常規(guī)使用洋地黃、利尿劑和血管擴(kuò)張劑。觀察組在常規(guī)使用洋地黃、利尿劑和血管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上加用替米沙坦和美托洛爾。替米沙坦片初始劑量為每天20mg，視個(gè)體情況及病情變化逐漸增加劑量，最大劑量為每天80mg，療程6個(gè)月。酒石酸美托洛爾片初始劑量為6.25mg，每日1次，如能耐受，將劑量每周加倍，增至50mg，每日2次，并長期維持。如出現(xiàn)心率＜50次/min，或血壓＜100/60mmHg，則延遲加量或減少用量或停藥，療程6個(gè)月。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)顯效：臨床主要癥狀和體征（胸悶、心慌、呼吸困難、腹脹、納差、肺部啰音、水腫、肝腫大等）消失，心功能改善2級(jí)或2級(jí)以上；有效：臨床癥狀和體征減輕，心功能改善1級(jí)；無效：臨床主要癥狀、體征及心功能無明顯改善或病情惡化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

治療組26例中，顯效16例（61.54%），有效7例（26.92%），無效3例（11.54%），總有效率為88.46%；對照組26例中，顯效9例（34.62%），有效l0例（38.46%），無效7例（26.92%），總有效率73.08%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后治療組與對照組的LVEF分別為治療組（30.3±10.5）與（49.5±10），對照組（30.1±11.4）與（34.6±10.2），治療后治療組LVEF高于對照組，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

慢性心力衰竭（CHF）是常見的嚴(yán)重臨床綜合征，常為大多數(shù)器質(zhì)性心臟病進(jìn)展的結(jié)局。目前已明確，導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)，心肌重構(gòu)在臨床上可見心肌重量和心室容量的增加以及心室形狀的改變。它的機(jī)制是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，初始心肌損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活；其長期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。因此，治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)。故近年來，CHF的治療已經(jīng)由過去的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管發(fā)展為以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素（Ang）Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、利尿劑、強(qiáng)心劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療[2]。

慢性心衰時(shí)，腎上腺素能系統(tǒng)的激活可介導(dǎo)心肌重塑，而β1受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于β2、α1受體，這就是應(yīng)用β受體阻滯劑治療CHF的理論基礎(chǔ)。美托洛爾是一種選擇性β受體阻滯劑，能減慢心率，而且使心肌細(xì)胞β受體密度上調(diào)，使舒張期延長，增加冠狀動(dòng)脈血流量，并能降低心肌收縮力，降低心肌氧耗，從而改善左室總體舒張功能，抑制RAAS系統(tǒng)，減輕水鈉潴留，減輕心衰。美托洛爾有β1受體阻滯作用，用于長期治療CHF，β-受體阻滯劑不僅可以減輕慢性心力衰竭患者的癥狀，還可明顯提高運(yùn)動(dòng)耐量，降低病死率，其他相關(guān)試驗(yàn)也有類似結(jié)果[3]。替米沙坦除能主要通過阻斷血管緊張素II與其I型受體（AT1）的結(jié)合，從而遏制AT1過度激活所致的各種不良影響外，還可通過血管緊張素II與其II型（AT2）結(jié)合產(chǎn)生各種有益的作用[4]，能抑制RAS激活，擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，增加心排血量，并改善血管和心室重塑；此外，通過抑制緩激肽的降解，使得具有擴(kuò)張血管作用的前列腺素生成增多。替米沙坦是一種強(qiáng)效和特異性的非肽類ARB，半衰期為l8～24h，用藥后1～4h即可起效，藥效作用可達(dá)35h，且依從性好[5]。

本研究表明替米沙坦聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭，能增加心臟射血分?jǐn)?shù)和改善心功能的作用，遠(yuǎn)期療效確切，值得臨床廣泛推廣。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:176.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管雜志,2007,35(12):1076-1095.

[3]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 73.

[4]朱軍.慢性充血性心力衰竭治療現(xiàn)狀[J].上海醫(yī)藥,2009,30 (11):499-500.

[5]毋淑珍,趙洛沙.替米沙坦與雷米普利聯(lián)用對慢性心力衰竭患者腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)及心室重塑的影響[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2009,38(8):36-39.

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