高尚社

（河南省460－01醫(yī)院，中牟451460）

國醫(yī)大師任繼學(xué)教授，熟諳中醫(yī)經(jīng)典，通曉中醫(yī)理論，博極醫(yī)源，精勤不倦，德醫(yī)雙馨，醫(yī)術(shù)超群，在用中醫(yī)藥治療內(nèi)科疑難頑癥方面驗識俱豐，頗有建樹。尤其是在治療泄瀉方面匠心獨運，療效卓著?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對本病因機證治的認(rèn)識和對任繼學(xué)教授治療本病驗案的賞析，冀以弘揚任老診療經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想，傳承仁術(shù)。

1 病機闡微

對于本病的成因，孫光榮［1］認(rèn)為泄瀉的病變主要在脾胃、大小腸，也和肝腎有關(guān)，主要病理因素是濕，發(fā)病的關(guān)鍵是脾虛濕盛。其中以脾失健運最為重要，因脾運不健，大腸傳導(dǎo)失職，則水反變?yōu)闈?，谷反為滯，清濁不分，合污而下，而成泄瀉。國醫(yī)大師郭子光［2］教授認(rèn)為本病瀉下日久者多為脾陽虧虛。由于脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，脾失健運則水谷停滯，清濁不分，混雜而下，遂成久瀉。國醫(yī)大師方和謙［3］教授認(rèn)為慢性腹瀉與脾氣虛寒密切相關(guān)。脾主升清，運化水谷精微；胃主降濁，受納腐熟五谷。如脾胃受損，寒邪侵襲，使升降失常，運化無權(quán)，水濕精微下注則成為泄瀉。如 《內(nèi)經(jīng)》所言：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則月真脹?！崩钆嗌?］認(rèn)為本病乃肝郁脾虛所致。脾虛易為肝木侮克；或脾未虛而肝旺，致肝木克伐脾土；或平素情緒不暢，精神抑郁，氣機不暢，肝失條達，橫逆侮脾，脾失健運，使氣機壅滯，升降失常，故致腹瀉。此即 《醫(yī)方考》曰：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！敝x海洲［5］認(rèn)為脾虛濕勝是其發(fā)病的重要病因，脾腎陽虛是其發(fā)病的重要病理機制。由于脾胃損傷，遷延不愈，久病及腎；或腎陽不足，不能溫煦脾陽，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，終致脾腎陽虛之頑固性腹瀉?！毒霸廊珪ば篂a》曰：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰陰氣極盛之時，則令人洞泄不止也。”《醫(yī)方集解》曰：“久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃?！倍卫险J(rèn)為本病重在脾肺二臟。脾胃受損，脾氣呆滯，健運失職，升降阻滯，肺失宣發(fā)，治節(jié)失職，肝無疏泄之性，則大腸傳導(dǎo)無力而久瀉不止。

2 治則探幽

對于本病的治療，陳蓉［6］等認(rèn)為在臨床上宜根據(jù)不同的證型靈活變通，諸如簡單的有利濕、溫中、消導(dǎo)；復(fù)雜則有升清降濁、抑木扶土、逆流挽舟、通因通用……；又如 《醫(yī)案必讀》提出：“淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀”的治瀉九法等，皆為前人經(jīng)驗之談，只要臨證切中病因病機，每多獲效佳良。劉釗［7］認(rèn)為和胃健脾，補中益氣為基本治法。脾主運化水濕，健脾益氣可消除腸道黏膜的水腫。腸黏膜保護和修復(fù)的過程，必須依賴旺盛的氣血才能肌肉接續(xù)，黏膜再生?！捌闅庋础保捌⒅骷∪狻?，經(jīng)健脾益氣治療后，患者脾氣健旺，腸道黏膜潰瘍亦隨之愈合。“四季脾旺不受邪”，通過健脾益氣，脾虛轉(zhuǎn)健，正氣轉(zhuǎn)旺，外感之邪、飲食勞倦、情志內(nèi)傷等不易為患，機體可保持一種 “陰平陽秘”的平衡狀態(tài)。所以，健脾益氣為慢性腹瀉的有效治法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，免疫功能紊亂是慢性腹瀉之關(guān)鍵，腸道菌群異常是其重要誘因，直腸、結(jié)腸粘膜炎癥和潰瘍是其主要的病理表現(xiàn)。而現(xiàn)代藥理研究證實，健脾益氣類方藥通過改善腸黏膜免疫功能，調(diào)整腸道菌群，增強腸道屏障功能，抑制過度亢進和難于自限的免疫炎癥反應(yīng)，修復(fù)腸道損傷，維持黏膜完整，而能起到治療慢性腹瀉的作用。張玲［8］認(rèn)為治療腹瀉，應(yīng)以祛病因為主，臨床根據(jù)濕盛困脾，脾虛生濕，突出燥濕運脾，分利小便，并結(jié)合新久、虛實、標(biāo)本、緩急、合用原則，辨證治之。林武［9］認(rèn)為小兒慢性腹瀉多因脾常不足，腎氣虧虛，治宜溫補脾腎。唐宋［10］經(jīng)過臨證總結(jié)，提出了治療泄瀉八法，即：宣化法、分利法、升清法、消積法、疏肝法、健脾法、溫腎法、酸固法。并認(rèn)為健脾利濕是治療泄瀉的常法，八法中蘊含著治療泄瀉的常法和變法，宣化法著重一個宣，分利法著重一個利，升清法著重一個清，消積法著重一個消，疏肝法著重一個疏，健脾法著重一個健，溫腎法著重一個溫，酸固法著重一個固。凱斯?fàn)枴ぬ鈳欤?1］根據(jù)不同的辨證分型提出了應(yīng)以升陽除濕法、疏泄厥陰法、宣降肺氣法、溫陽化飲法、理氣逐瘀法為主治療。呂亞寧［12］對小兒腹瀉因于乳食內(nèi)傷者，治宜消食導(dǎo)滯，分利小便；因于風(fēng)寒外來者，治宜溫中祛寒，益氣健脾；因于濕熱內(nèi)蘊者，治宜清利濕熱；因于脾失健運者，治宜健脾祛濕；因于脾腎陽虛者，治宜溫補脾腎。張珍玉［13］認(rèn)為久瀉宜從健脾疏肝、行氣滲濕、寒熱并調(diào)入手。張磊［14］認(rèn)為脾腎陽虛之泄瀉應(yīng)以溫補脾腎、澀腸止瀉為法。而任老認(rèn)為對于慢性泄瀉因于肝肺所致者，治宜宣肺疏肝、理脾和胃。

3 方藥擷萃

對于本病的選方用藥，李小芳［15］等常根據(jù)不同的證型，靈活施治。對濕熱久瀉之實證，常用酒大黃炭扦干末，裝入膠囊，每日2次，每次3粒。以米殼10g，烏梅15g，煎湯送服大黃炭膠囊，有顯著療效。對血瘀久瀉之實證，常用膈下逐瘀湯加減治療，藥物組成：烏藥15g，當(dāng)歸10g，枳殼15g，白芍15g，五靈脂15g，赤芍10g，桃仁10g，延胡索10g，牡丹皮12g，香附5g，米殼15g，烏梅15g，甘草10g。驗之臨床，療效頗佳。劉淦新［16］常用逍遙散合痛瀉要方加減治療肝郁脾虛型泄瀉，處方：柴胡10g，白芍15g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，白術(shù)15g，生姜10g，甘草5g，薄荷3g，防風(fēng)12g，陳皮10g。治療42例，總有效率為97.62%。張雪宇［17］常用經(jīng)皮給藥治療儀腹瀉貼片治療小兒遷延性慢性腹瀉，處方：當(dāng)歸、杭菊、黨參、烏梅、仙鶴草、白芍、吳茱萸、丁香等，每天1次貼于臍上和臍下部位，每次20min。治療36例，總有效率為94%。李凱［18］等在臨床上常從脾虛濕盛、肝脾不和、脾腎陽虛三型選方組藥，對一些久瀉患者久治不愈，認(rèn)為其多為腸中有積，也即戴思恭所云：“隔年或后年腹瀉，有積故也?！睂脼a病人累年不愈，迭經(jīng)溫補脾腎、扶土抑木、升提中氣、固澀止瀉諸法鮮效者，多為腸中有積作祟。故宜采取通因通用之法，首去其胃腸之積，積去則清濁各行其道，瀉利自止。具體用藥常首選酒大黃，酒大黃具悍利之性，有推陳致新之能，亦可用萊菔子以助其導(dǎo)滯之力。在實際運用時還應(yīng)注意久瀉雖有積滯，但畢竟是虛實夾雜的病機，酒大黃用量宜輕，多為3～6g之間，依體形及老壯年酌情選用。而對泄瀉急性發(fā)作，瀉下無度的虛證慎用或禁用酒大黃。石偉平［19］等常用自擬中藥方治療潰瘍性結(jié)腸炎所致之久瀉，藥物組成：烏梅50g，細(xì)辛10g，干姜10g，黃連10g，當(dāng)歸15g，炮附子15g，蜀椒12g，桂枝15g，黨參20g，黃柏10g。腹痛下墜加木香12g，白芍15g；大便滑利，加赤石脂20g，禹余糧20g。治療32例，總有效率為93%。而任老常用自擬中藥驗方和安散加減治療。

4 驗案欣賞

李某，慢性泄瀉10余年。癥見：脘腹不舒，胸脅悶痛而脹，納呆乏力，大便溏薄，日4～5次，小便色白，顏面蒼黃，毛發(fā)不榮，體瘦，舌淡紅體胖有齒痕，苔白膩而厚，脈沉濡有力。任老認(rèn)為，本癥系由久瀉傷脾，脾氣呆滯，升降阻滯，肺失宣發(fā)，治節(jié)失職，肝無疏泄之性，則大腸乏其傳導(dǎo)之力而久瀉不止。采用宣肺疏肝、理脾和胃之法。方用和安散加減：

前胡5g，桔梗10g，川芎10g，木香3g，青皮15g，柴胡20g，當(dāng)歸4g，茯苓30g，蓮肉50g，蓽撥5g。水煎服，每日1劑。共進十余劑而愈［20］。

5 大師心法

5.1 疏肝理脾 辛開苦泄 從任老調(diào)治本驗案可知，按八綱辨證，本病屬虛證，因新病多實，久病多虛，該患者洞泄無度已長達10余年，當(dāng)屬虛證無疑；按臟腑辨證，本病在肝、脾、肺、胃、大腸。病變在腸胃，與肝、脾、肺密切相關(guān)。其病機關(guān)鍵為肝郁脾虛，胃氣失和，肺失宣降，腸失傳導(dǎo)，則病發(fā)此證。治宜疏肝理脾，宣肺和胃。由于肺與大腸相表里，肺氣的宣發(fā)和肅降與大腸的傳導(dǎo)功能有重要影響。因此任老在方中首先選用了前胡和桔梗這兩味藥物。桔梗味苦辛性平歸經(jīng)入肺，本品辛開苦泄，宣降開提，能宣肺散邪，利氣寬胸，行滯氣，順腸腑。《本草經(jīng)疏》：“〈別錄〉云利五臟腸胃，補血氣者，蓋指邪解則臟腑腸胃自和，和則血氣自生也……消谷者，以其升載陽氣，使居中焦而不下陷，則脾中陽氣長浮，而谷食自消矣。甄權(quán)用以治下痢，及去肺熱氣促者，升散熱邪之故也?！薄侗静萸笳妗罚骸敖酃Ｏ甸_提肺氣之藥，可為諸藥之舟楫，載之上浮，能引苦泄峻下之劑，至于至高之分成功，俾清氣既得上升，則濁氣自可下降，降氣之說理根于是?！薄吨貞c堂隨筆》：“桔梗，開肺氣之結(jié)，宣心氣之郁，上焦藥也。肺氣開則腑氣通，故亦治腹痛下利，昔人謂其升中有降者是矣?！鼻昂犊嘈列晕⒑畾w經(jīng)入肺，本品可宣可降，開宣肺氣，利膈寬胸，散結(jié)除痞?！侗静菥V目》：“前胡，乃手足太陰、陽明之藥，與柴胡純陽上升，入少陽、厥陰者不同也。其功長于下氣……所以有推陳致新之績，為痰氣要藥?！倍呦辔?，可開宣肺氣，以和胃通腸，順達腑氣。肺復(fù)治節(jié)，腸腑和利，則諸癥自愈。

5.2 疏肝解郁 升達清陽 經(jīng)云： “清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹。由于清氣下陷而不升，故見洞泄無度，大便溏??；濁氣壅上而不降，故見脘腹不舒，胸脅悶脹。而脾之清陽不升源于脾則根在肝，治宜疏肝解郁，升達清陽。故任老在方中又配用了柴胡、木香這兩味藥物。柴胡味微苦性微寒歸經(jīng)肝膽脾胃，本品輕清升散，能疏解肝膽之抑遏而升舉少陽之清氣?？墒骨鍤庵萦陉幏终咧胤灯湔?，令清陽敷布，中氣自振?！侗静菥V目》：“治陽氣下陷?！薄侗静菡龤狻罚骸凹s而言之，柴胡主治，止有二層：一為邪實，則外邪之在半表里者，引而出之，使還與表，而外邪自散；一為正虛，則清陽之陷于陰分者，舉而升之，使返其宅，而中氣自振。此外則有肝絡(luò)不疏之癥，在上為脅肋諸痛，在下為臍腹月真脹，實皆陽氣不宣，木失調(diào)達所致，于應(yīng)用藥中，少入柴胡，以為佐使而作向?qū)В嘈踅?。”木香味辛苦性溫歸經(jīng)脾胃、大腸，本品芳香濃烈，善開壅導(dǎo)滯，升降諸氣，能醒脾開胃，疏肝理氣，消積導(dǎo)滯，散寒止痛，為行氣止痛之要藥?！侗静菥V目》：“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣。”《藥品化義》：“木香，香能通氣，和合五臟，為調(diào)諸氣要藥。”朱震亨：“調(diào)氣用木香。其味辛，氣能上升，如氣郁不達者宜之?！倍呦辔?，可疏肝理脾，升達清陽。肝氣舒，脾氣暢，清氣升，其癥自愈。

5.3 健脾養(yǎng)肝 氣血雙補 脾胃為后天之本，氣血生化之源。久瀉傷脾，脾氣呆滯，健運失職，一則不運水濕，濕邪內(nèi)停，故見舌體胖有齒痕，苔白膩而厚，脈沉濡；二則水谷不化，精微不布，肌膚失養(yǎng)，故見顏面蒼黃，毛發(fā)不榮，體瘦。治宜健脾養(yǎng)肝，氣血雙補。因此任老在方中又配用了茯苓、蓮肉、當(dāng)歸、川芎這四味藥物。茯苓味甘淡性平歸心、肺、脾經(jīng)，本品甘淡，其性平和，能補中氣、健脾胃、滲水濕、調(diào)氣機、促氣化、益中州、泄膀胱，為補中益氣之上品，淡滲利濕之要藥。《本經(jīng)逢原》：“大便瀉者，胃氣不和，不能分利水谷，偏滲大腸而泄注也。茯苓分利陰陽，則瀉自止矣?！薄队盟幮姆ā罚骸败蜍?，淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補陽，益脾逐水，生津?qū)??！鄙徣馕陡蕽云綒w經(jīng)心、脾、腎，本品稟清芳之氣，得稼穡之味，既可養(yǎng)心除煩，固腎澀精，強筋骨、補虛損、固下焦；又可補脾氣、厚腸胃、除寒濕、鎮(zhèn)虛逆、進飲食、澀大腸?！侗静菥V目》：“蓮之味甘，氣溫而性澀，稟清芳之氣，得稼穡之味，乃脾之果也。土為元氣之母，母氣既和，津液相成，神乃自生，久視耐老，此其權(quán)輿也。”《玉楸藥解》：“蓮子甘平，甚益脾胃，而固澀之性，最宜滑泄之家，遺精便溏，極有良效?！倍呦辔?，養(yǎng)心益腎，健脾滲濕，固澀止瀉。當(dāng)歸味甘辛微苦性溫歸經(jīng)肝、心、脾，本品氣輕味濃，能走能守，入心肝能生陰化陽，養(yǎng)血活血；走脾經(jīng)能行滯氣散精微，化生補血?！侗静菡罚骸爱?dāng)歸，其味甘而重，故走能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，減血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！蠹s佐之以補則補，故能養(yǎng)營養(yǎng)血，補氣生精，安五臟，強形體，益神志，凡有形虛損之病，無所不宜?！贝ㄜ何缎列詼貧w經(jīng)肝膽，本品辛散溫通，味清氣雄，能開郁結(jié)、行氣血、疏肝郁，活血止痛?！侗静菥V目》：“燥濕，止瀉痢，行氣開郁?！倍呦辔椋绅B(yǎng)肝體助肝用。由此可見，任老在方中用此四味藥物，一側(cè)重健脾益氣滲濕，一側(cè)重補血養(yǎng)肝止痛。諸藥合用，共奏健脾養(yǎng)肝，氣血雙補，淡滲利濕，固澀止瀉之功肝脾得和，氣血得補，濕邪得祛，肌膚得養(yǎng)，則諸癥自愈。

5.4 疏肝破氣溫中止痛 中醫(yī)理論認(rèn)為，肝與脾有著密切的關(guān)系，肝木的條達可以疏泄脾土的壅滯，今肝氣郁結(jié)，克及脾土，脾土失運，水谷雜下，而成洞泄無度；同時，濕邪內(nèi)停，脾土濕滯，又可加劇肝木壅遏，使肝氣不暢，氣機痞塞。因此，癥見脘腹不舒，胸脅悶痛等“不通則痛”之候。氣虛日久則陽虛，陽虛則生寒，故癥又見小便色白、苔白等內(nèi)里虛寒之象。治宜疏肝破氣，溫中止痛。所以任老在方中又配用了青皮、蓽茇這兩味藥物。青皮味辛苦性溫歸經(jīng)肝、膽、胃，本品氣味俱厚，其性慓悍，一能疏肝破氣，解郁除堅，通利止痛；二能行氣破積，開壅導(dǎo)滯，消痞散結(jié)。《本草綱目》：“青橘皮，其色青氣烈，味苦而辛，治之以醋，所謂肝欲散，急食辛以散之，以酸泄之，以苦降之也?！嗥こ炼?，入肝膽氣分，一體二用，物理自然也。”蓽茇味辛性熱歸經(jīng)脾、胃、大腸，本品辛散溫?zé)?，善行胃腸，能溫脾胃、降逆氣、開郁結(jié)、破寒凝、暖大腸、止瀉痢。本品在方中一可溫胃散寒止痛，一可溫中和胃降逆。《本草便讀》：“蓽茇，大辛大熱，味類胡椒，入胃與大腸，陽明藥也。溫中散寒，破滯氣，開郁結(jié)，下氣除痰?！倍呦辔?，辛香溫通，行氣解郁，破堅導(dǎo)滯，散結(jié)除滿，溫中止痛。肝氣舒，氣機通，痞塞開，寒邪祛，積滯消，諸癥自愈。

綜上所述，可以看出。任老調(diào)治此驗案，辨證精細(xì)，診察入微，立法嚴(yán)謹(jǐn)，選藥精良，配伍巧妙。全方從氣化學(xué)說入手，以氣機升降為綱，辛開苦降，寒溫并用，補瀉兼施。其理法方藥，環(huán)環(huán)相扣，一線貫穿；其藥物配伍，相輔相成，出神入化。方證合拍，故效如桴鼓，如此十余年之沉疴痼疾，旬余即收奇功。

［1］楊建宇，李彥知，張文娟，等 .中醫(yī)大師孫光榮教授中和醫(yī)派診療胃腸病學(xué)術(shù)經(jīng)驗點滴［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（14）：129－133.

［2］周天寒 .郭子光運用經(jīng)方驗案［J］.實用中醫(yī)藥雜志，1994，（1）：6－7.

［3］崔莜莉 .方和謙教授以培中升清法治療疑難雜癥舉隅［J］.北京中醫(yī)，1999，（5）：3.

［4－5］賀興東，翁維良，姚乃禮 .當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：620；632.

［6］陳蓉，王邦國 .腹瀉治法舉隅［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（14）：146－147.

［7］劉釗 .慢性腹瀉的中醫(yī)治法探討［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（14）：152.

［8］張玲 .中醫(yī)辨證分型治療泄瀉［J］.光明中醫(yī)，2012，27（2）：343.

［9］林潔 .林武教授對小兒慢性腹瀉的治療經(jīng)驗［J］.光明中醫(yī)，2011，26（3）：455.

［10］續(xù)海卿 .唐宋教授治療泄瀉八法［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（11）：19.

［11］凱斯?fàn)枴ぬ鈳?.慢性泄瀉的治療體會［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（15）：90.

［12］呂亞寧 .中醫(yī)辨證治療小兒腹瀉臨床觀察［J］.光明中醫(yī)，2011，26（5）：944.

［13－14］賀興東，翁維良，姚乃禮 .當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：623；625.

［15］李小芳，賈天安 .久瀉實證5則［J］.光明中醫(yī)，2010，25（7）：1270.

［16］劉淦新 .逍遙散合痛瀉要方治療腹瀉型腸易激綜合征42例［J］.光明中醫(yī)，2011，26（3）：518.

［17］張雪宇 .中西醫(yī)結(jié)合治療小兒遷延性慢性腹瀉初探［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（10）：138－139.

［18］李凱，王朝富 .李培診治慢性腹瀉的經(jīng)驗［J］.光明中醫(yī)，2008，23（12）：1922.

［19］石偉平，楊兆林 .中西醫(yī)結(jié)合治療潰瘍性結(jié)腸炎32例［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（15）：56.

［20］徐江雁，沈娟，楊建宇 .國醫(yī)大師驗案良方·脾胃卷［M］.北京：學(xué)苑出版社，2010：151－152.