趙輝 張獻(xiàn)

血液凈化在急性腎損傷治療中的作用

趙輝 張獻(xiàn)

目的 探討血液凈化在急性腎損傷治療中的作用。方法 回顧性分析近2年來收治行血液凈化治療的26例急性腎損傷患者的臨床資料，總結(jié)血液凈化對其治療的作用。結(jié)果 兩組26例患者中，對照組行內(nèi)科保守治療，13例患者中8例治愈，5例死亡；治療組除行內(nèi)科保守治療外，還采用血液凈化治療，13例患者中治愈12例，死亡1例。對比兩組治療后的治愈率、病死率，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組治療后對比顯示在小便恢復(fù)時間、腎功能恢復(fù)正常所需時間及住院天數(shù)方面，治療組比對照組所需時間均明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 急性腎損傷使用血液凈化治療后治愈率高，腎功能恢復(fù)正常所需的時間較短。

急性腎損傷；血液凈化治療；療效

當(dāng)機(jī)體受到各種侵害時，腎臟是最常受累的器官之一，如侵害誘因不能及時糾正，腎臟則可能出現(xiàn)急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)[1]。急性腎損傷已被公認(rèn)為可較準(zhǔn)確預(yù)測患者死亡的獨立危險因素，2005年9月在荷蘭阿姆斯特丹召開的AKI合作研討會將AKI定義為：急性腎損傷是指腎臟的結(jié)構(gòu)和功能異常（包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物異常），時間不超過3個月。目前，有些臨床上將急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）和急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）未嚴(yán)格區(qū)分，但有些腎損傷并不一定達(dá)到腎衰竭的地步，在損傷的早期提前進(jìn)行血液凈化治療干預(yù)，則可使病死率極大地降低，并有希望使受損的腎臟功能完全恢復(fù)，現(xiàn)將近2年來收治的26例急性腎損傷患者的臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1 一般資料 選擇2010年1月～2011年12月收治的43例急性損傷患者，收住院患者全部行積極內(nèi)科保守治療，經(jīng)篩選后29例符合急性損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中13例早期給予血液凈化治療作為治療組，在未使用血液凈化療法的16例中選取病情危重程度相當(dāng)?shù)?3例作為對照組進(jìn)行比較。其中男12例，女14例，年齡23～74歲，平均44.7歲，病程24～41d，其中多器官功能障礙綜合征(MSOD)6例，外科術(shù)后14例，急性梗阻性腎病2例，藥源性腎衰竭2例，心肺復(fù)蘇成功后2例。

1.2 診斷依據(jù) 入選患者均依據(jù)2005年9月在阿姆斯特丹召開的急性腎損傷（AKI）合作研討會定義標(biāo)準(zhǔn)：即48h內(nèi)Scr上升≥26.5μmol/L或較原Scr水平增長≥50%和（或）尿量＜0.5mL/（kg·h）達(dá)6h[2]。

1.3 方法 26例急性腎衰患者均積極治療原發(fā)病，控制感染，嚴(yán)格控制24h液體攝入量，糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。對照組13例患者因各種原因未在早期應(yīng)用血液凈化治療，而治療組13例均在早期給予了血液凈化治療。治療時機(jī)為：臨床發(fā)現(xiàn)患者無尿7～13h后，內(nèi)科積極治療后尿量增加不明顯，且化驗患者血肌酐或尿素氮超過正常上限約2倍。血液凈化治療方法根據(jù)患者的病情不同，采用連續(xù)性血液凈化治療和血液透析2種方法進(jìn)行治療。治療組中3例病情較重患者首先應(yīng)用連續(xù)性血液凈化方法治療，采用日本旭化成機(jī)器，血液濾器為德國費森尤斯，置換液使用南京軍區(qū)總醫(yī)院的配方，根據(jù)患者體重給予低分子肝素抗凝，隨治療時間延長依據(jù)血凝結(jié)果調(diào)整抗凝劑量，每小時脫水量依據(jù)患者中心靜脈壓及心電監(jiān)測的血壓、心率調(diào)整，1例治療36h后死亡，兩例治療31h和45h后病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)為規(guī)律血液透析治療；治療組中其他患者血液透析時應(yīng)用德國費森尤斯4008B透析機(jī)，日本尼普洛150G透析器進(jìn)行治療，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析。12例患者血液透析時血管通路全部采用股靜脈置管后的臨時透析導(dǎo)管，先用普通肝素3000U/500mL的生理鹽水預(yù)沖透析器和體外循環(huán)通路，時間20min，然后用生理鹽水沖洗管路和透析器，接通管路開始治療，根據(jù)患者病情血流量選擇在150～250mL/min之間[3]。血液透析患者首次治療時間為2h，隔1d治療時間3h，第3d治療4h，以后每次透析頻率2～3次/周，每次4h。在治療過程中密切觀察病情變化，根據(jù)病情透析前后測定腎功能、電解質(zhì)，另外觀察患者小便出現(xiàn)時間、進(jìn)入多尿期所需時間、腎功能恢復(fù)正常所需的時間、血透次數(shù)。多尿期開始后即使尿量超過2500mL/d，血尿素氮仍可繼續(xù)上升，故已施行透析治療者此時仍應(yīng)繼續(xù)透析直至血肌酐降至265μmol/L(3mg/dL)以下，并穩(wěn)定在此水平，臨床一般情況明顯改善者，可試暫停透析治療，觀察病情穩(wěn)定后停止透析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，兩組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組26例患者中，對照組13例患者中8例治愈，5例死亡；治療組13例患者中治愈12例，死亡1例，兩組治療后的治愈率、死亡率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較（例）

兩組治療后結(jié)果顯示，在小便出現(xiàn)時間、腎功能恢復(fù)正常所需時間及住院天數(shù)方面，行血液凈化治療的治療組明顯比行一般治療的對照組所需時間縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)情況比較

3 討論

急性腎損傷（acute renal failure）是一種變化大、病情進(jìn)展快且非常重危的臨床疾患，當(dāng)患者出現(xiàn)重大手術(shù)、嚴(yán)重脫水、出血、使用腎毒性藥物、尿路梗阻等疾患時，常常引起腎臟組織缺血或腎小管壞死，臨床上主要表現(xiàn)氮質(zhì)廢物血肌酐和尿素氮升高，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥，常伴有少尿（＜400mL/d）[4]，由于腎功能在短時間內(nèi)快速減退，機(jī)體無法產(chǎn)生足夠的代償反應(yīng)，臨床死亡率較高。但因腎臟本身的特殊性，當(dāng)侵害因素去除后，其功能常常是可復(fù)性的，對于病情較重的患者，本研究首選連續(xù)性血液凈化治療，CRRT療法可連續(xù)、緩慢、平穩(wěn)地清除體內(nèi)多余的水分和溶質(zhì)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，可持續(xù)供給充分的營養(yǎng)，為ARF尤其是MODS患者的救治提供了一種新的有效的方法[5]，等患者病情平穩(wěn)后運用血液透析治療。血液透析是通過半透膜進(jìn)行的，半透膜是一種有一定大小微孔的薄膜，只有較小分子能通過微孔，分子較大時即不能通過。半透膜對于物質(zhì)的通透性是比較復(fù)雜的，它不僅取決于膜孔的大小，而且還和膜中所含液體的性質(zhì)、膜本身的化學(xué)性質(zhì)、粒子的被吸附性，以及所帶電荷符號等許多因素有關(guān)。血液透析過程中，患者的血液和透析液呈反向流動，借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透梯度和水壓梯度，以達(dá)到清除毒素和體內(nèi)潴留過多的水分，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡[6]。當(dāng)患者進(jìn)入多尿期后繼續(xù)血液凈化治療，患者不需嚴(yán)格控制飲食，減輕了肝、腎功能的負(fù)擔(dān)，利于病情的恢復(fù)，縮短病程，為臨床內(nèi)科治療提供了時間及用藥空間，促進(jìn)了腎功能的恢復(fù)。

綜上所述,應(yīng)充分認(rèn)識急性腎損傷的嚴(yán)重性，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腎損傷，要盡快查明病因，積極治療，阻斷急性腎損傷的發(fā)生，如急性腎損傷已發(fā)生，可以適當(dāng)放寬血液凈化指征，早期充分血液凈化是治療急性腎損傷的有效方法之一。

[1] 周進(jìn).原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)急性腎損傷48例臨床病理分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,(6):19-20.

[2] 李艷偉，夏天，李榮，等.急性腎損傷住院情況調(diào)查及危險因素分析[J].中華腎臟病雜志,2010，26（11）:866-867.

[3] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].2010版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：61-70.

[4] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：536.

[5] 王志剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：310-343.

[6] 李志堅,鄭勛華.血液透析的原理和設(shè)備[J].新醫(yī)學(xué),2011，32(11):688.

Objective Investigate the application of blood purifi cation in the treatment of acute kidney injury effect. Methods Retrospective analysis of recent 2 years in our hospital blood purifi cation treatment of 26 cases of acute kidney injury in patients with clinical data, Summary on the therapeutic effect of blood purifi cation. Results In two groups of 26 patients, In 13 patients of the control group, 8 cases were cured, 5 cases died.Group therapy in addition to line medical conservative treatment, also uses the blood purifi cation treatment. In 13 patients, 12 cases were cured, 1 cases died. Control group two after treatment, cure rate, mortality rate, the difference was statistically signifi cant (P ＜ 0.01). In two groups after the treatment showed contrast in urine and renal function returned to normal recovery time, and length of hospital stay time required and respect, The treatment group than in the control group required signifi cantly shorten the time, with signifi cant difference (P ＜ 0.05). Conclusion Application of blood purifi cation in treatment of acute kidney injury after high cure rate, Renal function recovery time is short.

Acute kidney injury; Blood purifi cation treatment; Curative effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.054

471002 河南省洛陽市第三人民醫(yī)院血液凈化科 （趙輝 張獻(xiàn)）