韓 靜

唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063000

淺議病歷檔案的功能

韓 靜

唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063000

病歷檔案是總結(jié)醫(yī)學(xué)發(fā)展史、研究發(fā)病規(guī)律、醫(yī)學(xué)教學(xué)和科學(xué)研究的寶貴財(cái)富，醫(yī)院的重要信息資源，病歷檔案是國(guó)家檔案的重要組成部分，具有廣泛的利用功能。

病歷檔案；功能

病歷檔案又稱(chēng)“病案”，是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、檢查、治療情況的系統(tǒng)記錄，它是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中直接形成的，客觀(guān)地、完整地、連續(xù)地反映單個(gè)患者病情變化及其診治過(guò)程以備查考的原始資料。它是總結(jié)醫(yī)學(xué)發(fā)展史研究發(fā)病規(guī)律、醫(yī)學(xué)教學(xué)和科學(xué)研究的寶貴財(cái)富，是醫(yī)院的重要信息資源，是國(guó)家檔案的重要組成部分。隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)療體制改革的不斷深入，更加確立了它在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中不可或缺的地位和更廣泛的社會(huì)利用價(jià)值。病歷檔案的功能傳統(tǒng)意義上主要表現(xiàn)在醫(yī)療、教學(xué)和科研三個(gè)方面，隨著它的應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，它的功能也延伸到更廣闊的領(lǐng)域。

1.病案具有醫(yī)療診治功能

由于病案是臨床實(shí)踐的原始記錄，它記載了醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，記載了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情掌握程度及診斷治療過(guò)程。因此它在患者的身心保健方面，特別是醫(yī)生處理患者某些危急病癥時(shí)，可以利用既往病案做出快速準(zhǔn)確的處理，挽救患者的生命。它是醫(yī)生對(duì)患者疾病正確診斷、解除患者痛苦、確定治療方案不可或缺的重要憑據(jù)。

2.病案在教學(xué)上具有示范功能

病歷檔案是由對(duì)患者長(zhǎng)期診斷治療過(guò)程中形成的病史資料轉(zhuǎn)化而來(lái)的。一份內(nèi)容完整的病案，對(duì)醫(yī)學(xué)的教學(xué)和培訓(xùn)就是一本活生生的教材。病案作為系統(tǒng)翔實(shí)的臨床情況實(shí)錄，它反映出病例的整體全貌，尤其是一些醫(yī)療價(jià)值較高的典型病例和某些疑難或稀罕的病例病案，更是形象生動(dòng)的示教材料，其示教作用有時(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出教科書(shū)和直接檢查患者。醫(yī)院針對(duì)出院患者定期組織的病案討論，可清楚地認(rèn)識(shí)某一疾病診治、轉(zhuǎn)歸過(guò)程，以此鞏固教學(xué)成果，是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生和院內(nèi)醫(yī)生進(jìn)行最初實(shí)際的臨床醫(yī)療的教育和示范活動(dòng)的一種好形式。

3.病案具有科研實(shí)踐功能

病案能為科研人員提供豐富的病例資料，一項(xiàng)醫(yī)療科研成果，從立項(xiàng)到結(jié)題往往要經(jīng)歷很長(zhǎng)的時(shí)間，這就是從臨床經(jīng)驗(yàn)量的積累轉(zhuǎn)換為質(zhì)變的過(guò)程。通過(guò)以病案為動(dòng)態(tài)資料的記錄和系統(tǒng)分析、研究疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程，摸索和找出其中的特點(diǎn)和規(guī)律，擴(kuò)大醫(yī)療研究領(lǐng)域，增強(qiáng)科研成果的準(zhǔn)確性和實(shí)踐性，對(duì)多量病案所反映的成功臨床實(shí)踐活動(dòng)或失敗的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)，加以總結(jié)研究，上升為理論，即具有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)作用。

4.病歷檔案在醫(yī)院管理方面具有輔助功能

病案是醫(yī)院管理中重要的信息資源，是監(jiān)督和檢查全院工作，進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù)，是衡量醫(yī)院管理水平和醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的標(biāo)尺，通過(guò)對(duì)病案中大量的資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)收集、分類(lèi)加工和統(tǒng)計(jì)分析，從中可以反映出許多重要的信息源，如醫(yī)院的工作效率、工作質(zhì)量、工作量、醫(yī)院收入情況、支出情況、醫(yī)療費(fèi)用分析等，進(jìn)而提煉出有價(jià)值的信息，將其提供給醫(yī)院的決策者，有助于醫(yī)院管理層把握醫(yī)院運(yùn)行中的問(wèn)題和不足，為管理層制定切實(shí)有效的管理辦法和符合實(shí)際情況的發(fā)展目標(biāo)，及時(shí)合理地調(diào)整醫(yī)院的發(fā)展速度和方向，為醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理提供可靠依據(jù)。真實(shí)而完整的病歷檔案也標(biāo)志著醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者為患者服務(wù)的職業(yè)道德、敬業(yè)精神和醫(yī)療業(yè)務(wù)水平及臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)等方面，這些反過(guò)來(lái)可以促進(jìn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)院管理水平和提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，從而使醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益共同提高。

5.在法律方面具有證據(jù)功能

隨著社會(huì)各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展，人們的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，病歷檔案的利用機(jī)會(huì)日益增多，其效益越來(lái)越大。病案作為一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)檔案具有其自身的特點(diǎn)和形成規(guī)律，從法律的功能看，病案是一種不可替代的法律證據(jù)材料。近年來(lái)，隨著醫(yī)患矛盾的不斷加劇，醫(yī)療糾紛呈不斷上升的趨勢(shì)。病案作為患者病情和診治經(jīng)過(guò)的客觀(guān)原始記錄，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛和爭(zhēng)議時(shí)，病案作為重要的醫(yī)療文書(shū)，成為解決醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定、判定醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與患者損害后果之間因果關(guān)系的重要依據(jù)，是一種不可替代的法律證據(jù)材料，一舉成為“舉證責(zé)任倒置”最有說(shuō)服力的書(shū)證。病歷檔案它所特有的法律效力不僅僅體現(xiàn)在處理醫(yī)療事故、解決醫(yī)療糾紛上，傷殘鑒定、交通肇事以及社會(huì)上其他訴訟案件的調(diào)查核實(shí)也都要以病案記錄作為訴訟、評(píng)議、鑒定、處理或判定責(zé)任的重要依據(jù)。所以。強(qiáng)化病案管理，及時(shí)準(zhǔn)確提供病案是醫(yī)院和患者防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、依法維權(quán)的重要途徑。

6.醫(yī)療保險(xiǎn)方面具有憑據(jù)功能

隨著國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，以及人們保險(xiǎn)意識(shí)的不斷加強(qiáng)，商業(yè)保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)，使得病歷檔案成為患者、醫(yī)院和社會(huì)共同使用的資源，是保險(xiǎn)核保理賠的重要憑據(jù)。病歷檔案也是保險(xiǎn)公司劃定參保范圍、確定險(xiǎn)種和病種費(fèi)用核算的科學(xué)依據(jù)。

面對(duì)醫(yī)療體制改革的不斷深入，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，醫(yī)院在治病救人的前提下，要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，在醫(yī)保范圍允許的情況下，對(duì)患者實(shí)施合理用藥、合理檢查，從而避免過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)病歷中遺囑的醫(yī)療處置與費(fèi)用的合理程度進(jìn)行查驗(yàn)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)行為，為維護(hù)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策的正確實(shí)施保駕護(hù)航。

7.病案具有為醫(yī)療統(tǒng)計(jì)提供充分依據(jù)的功能

病案是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的可靠依據(jù)。在具體的病案記錄和整理工作中，醫(yī)務(wù)工作者通過(guò)對(duì)不同時(shí)期病歷資料進(jìn)行分析，可以科學(xué)、準(zhǔn)確地獲得區(qū)域流行病學(xué)方面的準(zhǔn)確信息，為區(qū)域流行性疾病的早期預(yù)防奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，使得政府和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)大面積流行病，可以做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早控制，從而節(jié)約大量的治療經(jīng)費(fèi)支出，減少由于大面積流行造成的直接與間接經(jīng)濟(jì)損失。另外居民健康數(shù)據(jù)的完整性，使醫(yī)生能夠有效指導(dǎo)個(gè)人對(duì)重大疾病的早期防治，既有助于提高生存率，也可以節(jié)省個(gè)人醫(yī)保費(fèi)用支出。根據(jù)病案資料的信息進(jìn)行綜合分析，通過(guò)對(duì)疾病的分類(lèi)和病案資料的統(tǒng)計(jì)，依據(jù)疾病的分布區(qū)域、季節(jié)特征和死因分析，研究人群健康和疾病發(fā)生、發(fā)展、分布的規(guī)律，進(jìn)行缺陷病案分析、單病種質(zhì)控、疾病普查、醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查等工作。使政府和醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)能夠掌握第一手資料，總結(jié)區(qū)域疾病譜變化規(guī)律，綜合評(píng)價(jià)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和效益，進(jìn)而及時(shí)調(diào)整當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生政策，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)院管理、了解人們健康狀態(tài)，提高人民群眾的生活質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步具有重要的作用。

8.病歷檔案還具有史料功能

它記載了每個(gè)病人的疾病情況、診療方法和效果，所以它在一定程度上客觀(guān)地、真實(shí)地反映了一個(gè)醫(yī)院發(fā)展的歷史軌跡，是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)。

通過(guò)對(duì)病案功能的闡述，使我們對(duì)病歷檔案有了更深刻的了解，顯示了病案資料在當(dāng)今社會(huì)發(fā)揮的巨大作用和廣闊的利用空間以及極大的利用價(jià)值。它是衡量一個(gè)醫(yī)院管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平的標(biāo)尺，在現(xiàn)代化醫(yī)院管理中起著重要的作用。

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.10.110