劉思蘭 稽富海

超聲顯像技術用于區(qū)域神經阻滯定位的麻醉研究生教學

劉思蘭 稽富海

在超聲顯像技術用于區(qū)域神經阻滯定位的麻醉研究生教中，把理論教學、多媒體教學、模擬教學與臨床教學有機結合，使教學內容更加豐富而真實詳盡，使研究生學習興趣更加濃厚，做到了理論與臨床有機結合，教學效果得到顯著提高。

教學；研究生；超聲顯像技術

teaching; graduate; ultrasound imaging technology

區(qū)域神經阻滯是麻醉學研究生要求掌握的培訓技能。傳統的區(qū)域麻醉主要采用尋找異感、神經刺激儀輔助及動脈貫穿技術來尋找神經，其成功率比較低而且容易造成神經不可逆的損傷，更為重要的是難以被教學對象熟練掌握。而借助于超聲顯像技術，可以直觀地指導學生分辨局部組織結構、神經的走行特征及其與周圍組織的解剖關系，并可觀察到指導老師的進針位點、方式和手法，準確定位針置入神經靶點的位置、局麻藥的擴散部位和方式等。因此，超聲顯像技術是臨床麻醉教學一個非常有用的工具。

多年來，蘇州大學附屬第一醫(yī)院麻醉科完成了幾十名麻醉研究生的臨床教學任務，有的學生是直接從本科階段考過來的，也有的是參加臨床麻醉工作數年后來深造的；有的是麻醉系畢業(yè)的，也有的來于臨床醫(yī)療系。針對本院的麻醉科教學特色，我們綜合采用了多種手段對超聲顯像技術用于區(qū)域神經阻滯定位的教學進行了改革。

1 基礎理論是前提

所謂神經阻滯是指在神經干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導，使所支配的區(qū)域產生麻醉作用。神經阻滯只需注射一處，即可獲得較大的麻醉區(qū)域。但有引起嚴重并發(fā)癥的可能，故操作時必須熟悉局部解剖，了解穿刺針所要經過的組織，以及附近的血管、臟器和體腔等。常用神經阻滯有肋間、眶下、坐骨、指(趾) 神經干阻滯，頸叢、臂神經叢阻滯，以及診療用的星狀神經節(jié)和腰交感神經節(jié)阻滯等。

目前超聲技術已應用于幾乎所有的周圍神經阻滯和許多疼痛介入治療[1]。關于超聲成像的基本原理，從臨床觀點考慮，有兩個重要的概念，即穿透性與分辨率[2]。任何形式的波，包括聲波及超聲波，都有特定的波長與頻率。頻率以MHz表示，與分辨率相關；波長以相鄰兩個壓縮區(qū)中心之間的距離(兩個浪峰或波谷間的距離)表示，與穿透性相關。高頻率超聲(>10MHz)可較好地顯示神經結構。但要獲得良好的超聲圖像，需要神經解剖位置比較表淺(如斜角肌間隙的臂叢神經)。另外當分辨率(頻率)提高時，穿透性(波長)便降低。超聲成像主要與三方面因素有關：①組織器官的解剖形態(tài)與內部結構；②組織器官的回聲特性；③周圍臟器的毗鄰關系。

為了讓研究生掌握扎實理論知識，麻醉科對所有入科的研究生采取集中理論學習的方式進行理論教學，教學時間一般安排在入科后每周2晚，由麻醉科主任或高年資副主任醫(yī)師實施教學。重點講解與各種神經阻滯方式相關的解剖學理論知識、適應證、禁忌證以及并發(fā)癥，掌握各種不用的神經阻滯方式及不同穿刺部位的解剖特點和優(yōu)缺點。就拿臂叢神經阻滯來說，需要讓學生了解臂叢神經的具體組成、三束神經的走行及其與前中斜角肌、鎖骨下動脈、鎖骨、第一肋骨、胸鎖乳突肌以及胸膜等位置之間的解剖關系。同時，讓學生充分了解超聲顯像儀的基本工作原理、操作規(guī)程、探頭的選擇以及它的注意方式和適應癥、禁忌癥等。使得研究生們對超聲顯像技術在區(qū)域神經阻滯術中的運用有了一個深入的理性認識。

2 多媒體教學是手段

教育心理學研究表明：人獲取的外界信息中，83%來自于視覺，11%來自于聽覺，增加視覺、聽覺信息量是多獲取信息最可取的方法。多媒體技術可以把各條神經所在位置的解剖層次、與周圍組織的毗鄰關系、穿刺的進針路線轉換為圖文并茂、情景交融、視聽結合的教學方式，使以往呆板的教學形式變得豐富多彩，增強了教學感染力和教學內容的內在魅力[3]。除了臨床麻醉學教研室提供的區(qū)域神經阻滯術的教學錄像資料外，我們多年臨床教學中所采用的超聲顯像技術還為我們帶來了非常豐富、生動、直觀的教學錄像，供研究生拷貝，并將圖片、動畫、錄像等資料上傳至麻醉學院網站，學生可利用人機對話的交互式教學，突破時空的限制，根據自己的學習情況選擇學習時問，反復學習操作要點，從而更加鞏固了研究生們對超聲顯像技術在區(qū)域神經阻滯術中的運用的理性認識。

3 模擬教學是關鍵

區(qū)域神經阻滯的教學是實踐性很強的操作性課程，沒有感性認識是不易掌握的。而在臨床帶教時學生在患者身上實際操作的機會并不多，且因所遇病例和帶教教師的不同，教學無法標準化。

臨床技能教學是醫(yī)學教育的關鍵，如何在教學中有效提高臨床技能是高等醫(yī)學教育實踐教學改革的關鍵。模擬教學正成為我國醫(yī)學教育改革中的一個重要方面，可以改變傳統的教學模式，提供了虛幻而安全的教學環(huán)境，可以在不損害病人利益的前提下，提高醫(yī)學生的各項臨床操作能力和臨床診斷能力，培養(yǎng)敏捷正確的臨床思維，從而減少在臨床實踐中的醫(yī)療事故和糾紛。

在超聲顯像技術在區(qū)域神經阻滯中的運用的臨床帶教中，我們采用了醫(yī)學模擬系統和學生模特超聲顯像學習相結合。醫(yī)學模擬系統可模擬各種臨床環(huán)境和病例，使學生可以對臨床醫(yī)學知識、技能和診斷進行綜合訓練，以高科技為基礎，以模擬臨床實際情況為前提，以實踐教學、情景教學和個體化教學為特征，以其有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風險為突出優(yōu)點。教師可將重點的內容反復向學生演示，學生可以在不傷害病人和準許發(fā)生錯誤的情況下，反復多次進行操作訓練，強化感性認識，直到完全掌握[4]。同時，我們利用超聲顯像技術的直觀、實時、無創(chuàng)等特點，每堂課選擇一個學生自愿者做我們的實習模特，系統觀摩肋間神經、眶下神經、頸叢神經、臂叢神經、坐骨神經、股神經等神經的走行和它們與周圍組織的解剖關系，使得學生對區(qū)域神經阻滯有了一個更為具體的感性認識。

4 臨床教學嚴格、安全和細致

醫(yī)學模擬教育雖然有優(yōu)勢，但它不可能模擬全部的臨床過程，醫(yī)生無法與患者進行溝通和交流，無法觀察各種操作給患者帶來的反應，模擬訓練和臨床實際之間還有很大的距離。因此，在打好扎實的基礎理論知識后，我們更要做好的就是臨床實踐教學指導。

4.1 臨床教學對學生要嚴格要求

麻醉和手術過程是一個極其復雜的病理生理過程。麻醉學醫(yī)師除了需要掌握麻醉藥理學、麻醉病理生理學、內科學、外科學、兒科學、婦產科學、危重病學等諸多學科的基礎醫(yī)學理論知識之外，還要具備縝密的臨床思維能力、應對突發(fā)事件的反應能力、決斷能力、團隊合作能力、領導和管理技能等非技術性能力。因此在麻醉研究生臨床教學中第一要做到的就是嚴格。①首先要求研究生們端正學習態(tài)度，培養(yǎng)認真、嚴謹、沉著冷靜的工作作風。電視劇《心術》中說：醫(yī)者仁心第一，仁術第二。一個沒有仁心的人是不適合當醫(yī)生的，也永遠無法成為一方醫(yī)者大家。在超聲顯像技術在區(qū)域神經阻滯中的運用的臨床帶教中，我們始終要求學生要設身處地地為患者著想。患者讓學生對自己進行診治，是對學生學習過程最大的支持，是一種無私的奉獻精神，我們對其應心存感激，而不是將其作為學習的試驗品。②學生們責任心的建立和強化。麻醉是一項高風險的技術，責任重于泰山。在臨床教學中學生責任心的建立是重中之重。嚴禁在麻醉過程中擅離職守、看報看書、串崗聊天等，對于某些老師的一些不良習慣，應進行批評、教育和改正，以免誤導學生。③帶教學生進行麻醉前訪視、討論和麻醉小結。在麻醉前對自己所負責的病人心中有數是一個麻醉醫(yī)生最起碼的責任。訪視內容包括病人的疾病診斷、擬行的手術步驟和要求，病人的全身狀況、體檢和實驗室檢查結果、既往疾病史、藥物過敏史、麻醉手術史以及其他特殊情況等，從而估計病人對手術和麻醉的耐受能力，討論并選定麻醉方法，討論麻醉中可能發(fā)生的問題及相應處理措施，對危重、疑難病人和麻醉比較復雜或危險性較大的病人，還有帶教學生進行必要的麻醉前小結。④帶教學生進行麻醉前準備。麻醉醫(yī)師要對麻醉手術各個環(huán)節(jié)中可能出現的各種各樣的問題有所預測、有所準備，在處理時才能從容不迫。任何麻醉操作前必須先開放靜脈，常規(guī)準備麻醉機、監(jiān)護設備、氧氣及必要的搶救藥品。尤其是帶教學生進行區(qū)域神經阻滯的時候，因為神經阻滯麻醉時需要的局麻藥量大，阻滯區(qū)域又常常與動靜脈毗鄰，容易出現局麻藥中毒。盡管我們有了超聲引導，可以實時觀察到神經周圍的血管，但也無法絕對避免局麻藥中毒的發(fā)生。因此麻醉前應該提前開放好靜脈以備不時之需，同時對超聲儀器進行檢查，使得機器處于最佳的工作狀態(tài)。⑤帶教學生進行詳盡、及時而準確的麻醉記錄。麻醉醫(yī)師對麻醉記錄的重要性和必要性應有足夠的認識，在臨床麻醉實踐中，必須將每一例病人麻醉前、中、后的各方面情況進行詳盡地、全面地、系統地、準確地記錄，以便及時了解病人病情，為術后處理提供參考，也有利于訓練和培養(yǎng)麻醉醫(yī)師獨立思考和綜合判斷能力，同時麻醉記錄也是醫(yī)院重要的醫(yī)療文件之一。⑥帶教學生進行術后隨訪及總結。區(qū)域阻滯后出現的神經損傷、出血、感染等并發(fā)癥的早期發(fā)現和及時治療對于病人的康復非常重要。一般應于術后隨訪病人1～3天。

4.2 臨床教學要保障醫(yī)療安全

保障醫(yī)療安全不僅僅是指要保證病人的安全，也得保障醫(yī)務工作者的安全。

病人的安全保障帶教的重點是：①嚴格執(zhí)行三查七對：入室后與巡回護士一起認真查對病人姓名、性別、年齡、病情、手術名稱，并填好手術安全核查單；抽藥前應仔細查對麻醉藥品劑量、濃度、有效期，任何藥品均需雙人核對方能注入患者體內；全麻開始前再次檢查麻醉機、監(jiān)護儀、吸引器功能是否完好。②嚴格按照衛(wèi)生部新編的《臨床技術操作規(guī)范》進行麻醉操作。超聲實時引導的神經阻滯，需要眼、手、腦協調配合，具有一點的操作難度。在穿刺過程前，應該進行完善的局麻，穿刺時要盡量做到觀察仔細、動作精準，一次穿刺到位，以減少病人的痛苦。切莫粗心大意、膽大妄為，任何一個小小的失誤都會給病人造成嚴重的后果甚至死亡。③ 密切監(jiān)測：要讓學生們樹立這樣一個觀點，只有小手術沒有小麻醉。區(qū)域神經阻滯時如果發(fā)生局麻藥中毒，會嚴重威脅病人的生命。因此，我們應該充分利用現有的監(jiān)測設備，密切監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度等，危重病人還可以監(jiān)測有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓并留置尿管監(jiān)測尿量。④加強容量治療。容量是維持人體循環(huán)穩(wěn)定的基本條件，也是維持麻醉平穩(wěn)的重要條件之一。治療應根據病人情況、手術時間、大小等制定合理的液體管理計劃，并依據監(jiān)測結果及時準確的判斷、處理。

保障醫(yī)務工作者的安全，要求我們在臨床帶教時加強職業(yè)防護的教育。由于患者是包括血源性傳染病在內的各種病人，在神經阻滯時若自我防護意識差、操作不規(guī)范就有針刺傷后感染疾病的可能。據報道有20多種血源性傳播疾病可通過針刺傷傳染。有些研究生沒有臨床經驗，缺乏自我防護相關知識，在穿刺時易傷及自己或誤傷他人。教師對研究生要進行職業(yè)防護教育，一旦被針刺傷要知道怎樣進行處理。穿刺完成后，要把銳利的器械放人銳器回收箱內，或用截針器把針頭等銳器當場銷毀。不能隨意扔到垃圾袋(桶)內，防止傷及醫(yī)護人員和清潔工人。

4.3 臨床教學操作要細致

細節(jié)決定成敗。在超聲顯像技術用于區(qū)域神經阻滯定位的麻醉研究生教學中，麻醉科組織年資較高、理論基礎扎實、操作能力強的教師集體備課，制訂統一的操作技術常規(guī)和帶教計劃，防止不同的教師講授不同的操作方法，造成學生的困惑。

在超聲實時引導下的神經阻滯教學時，教學要點如下：①超聲波頻率的選擇。根據我們實際需要阻滯的神經粗細、距離皮膚的距離等教會學生選擇合適的超聲波頻率。大多數神經阻滯所需要的頻率范圍為10～14MHz。寬譜帶換能器所能覆蓋的頻帶寬度為5～12或8～14MHz時，高頻率波段可以提供對淺表結構極好的分辨率，而低頻率波段則可以提供較好的穿透深度[5]。②教會學生掌握外周神經的超聲影像學表現。外周神經可以表現為低回聲(深色的結構)，也可以表現為高回聲(明亮的結構)[6]，主要和神經的粗細、超聲的頻率和超聲聲束的成角有關。通常使用橫斷掃描進行神經阻滯，外周神經的聲像圖多表現為包繞在高回聲環(huán)中的圓形或橢圓形的低回聲區(qū)，高回聲結構為神經的筋膜，低回聲結構為神經纖維之間的結締組織。從神經縱軸看，神經均表現為強回聲的束帶，其中夾雜著多個不連續(xù)的低回聲團塊。③神經阻滯前準備。調節(jié)超聲探頭，采取顯示阻滯神經區(qū)域的解剖結構的最佳圖像。所有可調節(jié)的變量，如穿透深度、頻率等都必須處于最有利于神經阻滯的狀態(tài)。消毒皮膚和超聲探頭，探頭潤滑膠也必須無菌。④神經阻滯的實施。先行皮下浸潤麻醉，減輕下面操作的疼痛。根據不同的外周神經，穿刺針距離超聲探頭應該為5mm～10mm。教會學生識別超聲圖像上的穿刺針部位：只有當穿刺針穿過超聲波檢查的截面時，麻醉醫(yī)師可以看見一個低回聲區(qū)背側一個狹長的聲影的顯像。另外，還可以根據針的活動和人體組織的移位來判斷穿刺針的位置。確定針尖的位置為最優(yōu)后，開始注入局麻藥，在超聲直視下觀察局麻藥的擴散和分布情況，直到被阻滯神經完全被局麻藥包裹為止。如果局麻藥擴散的不好，可以繼續(xù)調節(jié)穿刺針的位置直到滿意為止。⑤神經阻滯后，應嚴密監(jiān)測病人的生命體征，及時發(fā)現和處理局麻藥中毒、局部血腫等并發(fā)癥。必要時穿刺點應用敷料覆蓋包扎，以免感染。

通過對麻醉學研究生進行超聲顯像技術用于區(qū)域神經阻滯定位的教學實踐，我們綜合運用了理論教學、多媒體教學、模擬教學與臨床教學等多種教學方式，使教學內容更加豐富而真實詳盡，使研究生學習興趣更加濃厚，做到了理論與臨床有機結合，教學效果顯著提高。

[1]Greher M, Kirchmair L, Enna B, et al. Ultrasound-guided lumbar facet nerve block: accuracy of a new technique confirmed by computed tomography[J]. Anesthesiology, 2004,101(5):1195-1200.

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Teaching of ultrasound imaging technology used in regional nerve block in graduate students of institute of anaesthesiology

Liu Silan, Ji Fuhai
Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou, Jiangsu 215006, China

In the teaching of ultrasound imaging technology used in regional nerve block in graduate students of institute of anaesthesiology,teachers use traditional teaching method，muhimedia method，simulation method and clinical training．It can not only make teaching contents richer and more vivid，but also increase students’interest，combine the theory and clinical,thus greatly enhancing teaching result.

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.21.103