郭燕紅

“十二五”時期是實現(xiàn)全面建設小康社會奮斗目標承上啟下的關(guān)鍵時期，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅時期。護理工作作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，與人民群眾的健康利益和生命安全密切相關(guān)。近兩年，衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生系統(tǒng)啟動“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”，各地衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院管理者和廣大護理專業(yè)人員高度重視、積極行動， 在實踐中加深認識，彌合分歧，凝聚共識，在改革臨床護理模式， 加強臨床護理服務，提高護理管理水平等方面取得明顯成效。不僅使醫(yī)院護理服務面貌發(fā)生了巨大變化，而且對醫(yī)院內(nèi)部管理和外部政策氛圍產(chǎn)生了重要影響。

1 把握方向，深入推進護理改革與發(fā)展

優(yōu)質(zhì)護理服務開展兩年來，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院緊緊圍繞“改革護理模式，履行護理職責，提供優(yōu)質(zhì)服務，提高管理水平”的工作要求，扎實推進優(yōu)質(zhì)護理服務，建立長效機制，努力提高護理質(zhì)量，惠及廣大患者。

1.1 轉(zhuǎn)變了臨床護理工作模式

開展優(yōu)質(zhì)護理服務的核心是轉(zhuǎn)變臨床護理工作模式。醫(yī)院改革了沿用幾十年的功能制護理模式，建立起“以病人為中心”的責任制整體護理工作模式。護士從原來的簡單執(zhí)行醫(yī)囑，僅負責打針、發(fā)藥等工作，轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注患者的身心健康，強調(diào)人文關(guān)懷，全面履行照顧患者的護理職責，為患者提供全面、全程、規(guī)范化的護理服務。

1.2 明確了護理工作發(fā)展方向

臨床護理更加強調(diào)人文精神，以滿足患者需求為導向，促進護士更加貼近患者、貼近臨床，運用專業(yè)知識提供高質(zhì)量的護理服務，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。許多醫(yī)院還在門（急）診、手術(shù)室等非住院部門積極開展優(yōu)質(zhì)護理，對出院患者進行回訪和延續(xù)服務，促進護理工作貼近社會。護理工作的定位和發(fā)展方向在實踐中進一步明晰。

1.3 得到了社會各界普遍認可

優(yōu)質(zhì)護理服務的扎實推進，明顯地提高了患者滿意度，得到患者和社會的普遍認可。2011年，衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院協(xié)會開展的出院患者第三方滿意度調(diào)查，以及山西、江蘇、湖北、湖南、四川等省開展的滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，近九成患者對優(yōu)質(zhì)護理服務給予高度評價。吉林等多個省份在年度行風評議中名列前茅。李克強副總理專門在2011年5.12國際護士節(jié)作出重要批示，充分肯定了優(yōu)質(zhì)護理服務取得的顯著成效。

1.4 擴大了護理領(lǐng)域就業(yè)規(guī)模

近年來，我國護士隊伍發(fā)展迅速，特別是深化醫(yī)改三年來，全國新增加護士56萬人，是我國歷史上護士數(shù)量增長最快的時期，三級醫(yī)院醫(yī)護比達到1∶1.36，二級醫(yī)院達到1∶1.13。截至2011年底，全國護士總量達到224萬人，臨床護理力量顯著增強，醫(yī)院醫(yī)護比例倒置問題得到了根本扭轉(zhuǎn)。護理服務已經(jīng)成為擴大就業(yè)規(guī)模的重要領(lǐng)域，并將持續(xù)保持良好態(tài)勢，具有巨大的潛在能力。

1.5 撬動了醫(yī)療服務價格調(diào)整

改革補償機制，調(diào)整醫(yī)療服務價格是深化醫(yī)改的一項重要措施。在大力推廣優(yōu)質(zhì)護理的過程中，護理費的顯著不合理問題得到各有關(guān)方面的關(guān)注和重視。浙江省的桐鄉(xiāng)、遂昌等4個縣在綜合改革試點中，調(diào)整了診療費、護理費等5項醫(yī)療服務價格。河北、安徽、福建、河南、海南、云南等省不同程度地調(diào)整了護理費標準，并納入了基本醫(yī)保予以報銷。這些做法為破除以藥補醫(yī)、理順補償機制方面有了突破。

截至2011年底，全國所有三級醫(yī)院全部開展了優(yōu)質(zhì)護理服務，約50%的三級醫(yī)院實現(xiàn)了全院100%覆蓋；共有4859所二級醫(yī)院開展了優(yōu)質(zhì)護理服務，占全國二級醫(yī)院總數(shù)的82%，惠及越來越多的患者和群眾。

總的來講，優(yōu)質(zhì)護理服務這項工作起步扎實，發(fā)展狀態(tài)良好，明顯改善了患者看病就醫(yī)的感受，有力推動了公立醫(yī)院改革的深入。實踐表明，護理改革的理念、方向和路徑是正確的，既符合人民群眾對醫(yī)改的愿望和要求，也符合醫(yī)院發(fā)展和護理工作發(fā)展的需要。各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院管理者和護理工作者對護理工作高度重視，特別是越來越多的醫(yī)院院長投入更多時間和精力關(guān)注護理工作，潛心研究存在的問題，親力親為狠抓工作落實，力度大、站位高。通過優(yōu)質(zhì)護理服務這一平臺，護理改革與發(fā)展聚集了多方面、多層面的智慧和力量，使得大家在實踐中深化了認識，形成了合力，明確了方向，為進一步促進護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會積累了彌足珍貴的經(jīng)驗，探索了較為清晰的路徑。

2 理清思路，加強護士隊伍科學管理勢在必行

從全國宏觀來看，我國現(xiàn)有護士224萬人，占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的36%，是一支龐大的衛(wèi)生專業(yè)隊伍；從醫(yī)院微觀來看，護士約占醫(yī)院醫(yī)務人員總數(shù)的50%，與患者接觸最直接、最密切，尤其是近年來醫(yī)院護士隊伍總量迅速增加，護理工作涉及患者看病就醫(yī)各個環(huán)節(jié)，在保障醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)患和諧等方面發(fā)揮著越來越重要的作用。因此，如何管理好、建設好、發(fā)展好醫(yī)院護士隊伍，不僅是護理管理者面臨的挑戰(zhàn)，更是醫(yī)院管理面臨的課題。加強醫(yī)院護士隊伍科學管理，不僅是提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)院健康發(fā)展的關(guān)鍵舉措，也是落實公立醫(yī)院改革的具體體現(xiàn)。

2.1 加強護士隊伍科學管理是調(diào)動臨床護士積極性的必然選擇

2011年，中國科協(xié)對全國護士從業(yè)狀況的調(diào)查顯示，80.1%的護士認為臨床護士數(shù)量不足嚴重影響護理質(zhì)量；54.2%的護士認為收入不能體現(xiàn)其勞動付出；41.8%的護士認為薪酬沒有向一線護士傾斜；49.1%的護士認為薪酬沒有體現(xiàn)崗位職責和績效的差別。另外，還有職稱標準不合理、編外護士權(quán)益不保障、護士職業(yè)發(fā)展不明確等。這些結(jié)果折射出醫(yī)院護士隊伍中存在的一些問題，例如：按身份管理，造成護士同工不同酬；根據(jù)科室、醫(yī)生收入進行分配，多勞不多得；績效考核倚重考試、論文，職稱晉升與臨床經(jīng)驗和工作能力脫節(jié)，缺乏職業(yè)發(fā)展方向和動力等等。這些問題積聚已久，并且隨著護理服務內(nèi)涵不斷豐富和外延不斷拓展，護士的崗位職責、工作付出與其“硬待遇”和“軟待遇”不匹配的矛盾顯得日益突出，亟待解決。

分析這些問題產(chǎn)生的原因，縱然有外部環(huán)境和政策的因素，諸如人員編制、護理服務價格等，但更多的問題可以通過加強醫(yī)院內(nèi)部管理加以解決，例如合理配置護士人力，建立有效的績效考核和激勵機制，制定傾向臨床的職稱評定標準等，這些并不受外部環(huán)境和政策的制約。如果只是一味地等待和依靠外部體制機制的建立完善，那么工作就會處于被動局面，開展優(yōu)質(zhì)護理的成效就會被稀釋。因此，必須從根本上加強醫(yī)院內(nèi)部的科學管理，充分調(diào)動臨床護士積極性，促進護士隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展，提升護士的職業(yè)價值感和自豪感。

2.2 護士隊伍的科學管理是提升醫(yī)院管理水平的重要方面

臨床護理模式的改革轉(zhuǎn)變了護士的工作重心，密切了醫(yī)護合作，形成全院各部門以臨床為中心、醫(yī)護人員以病人為中心的局面；護士管理方式的改革涉及醫(yī)院的人事制度、分配機制、職稱管理等多個方面，護士隊伍管理面臨的問題同樣存在于其他專業(yè)醫(yī)務人員隊伍，因此，加強醫(yī)院護士隊伍科學管理是加強醫(yī)院管理的切入點，可以由點到面，觸動整個醫(yī)院人員隊伍的管理，從而提升醫(yī)院管理水平，改善醫(yī)院服務面貌。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)屬于特殊的服務產(chǎn)業(yè)，提升醫(yī)院的核心競爭力不僅需要精湛的醫(yī)療技術(shù)，更需要高水平的醫(yī)療服務。一項醫(yī)療技術(shù)應用于臨床，可因服務好而增值，也可因服務差而減效。特別是隨著醫(yī)學模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學到生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，患者的需求日益多樣化、多層次，對醫(yī)療服務的內(nèi)涵和外延提出了新的要求。加強護士隊伍的科學管理，提高護士的服務意識和工作能力，加強護理內(nèi)涵建設，是適應醫(yī)院發(fā)展和人民群眾需求的必然選擇。護士隊伍的科學管理必須站在醫(yī)院層面通盤謀劃、系統(tǒng)安排、逐步推進。

2.3 護士隊伍科學管理是落實公立醫(yī)院改革任務的具體實踐

充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。公立醫(yī)院改革試點工作安排明確提出，要通過完善公立醫(yī)院人事管理制度，實施崗位設置管理，理順分配機制，創(chuàng)造良好的職業(yè)發(fā)展條件等措施，充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性。護士約占醫(yī)院醫(yī)務人員總數(shù)的50%，如若先對護士管理加以改革，醫(yī)院人事制度改革就完成了一大半。公立醫(yī)院推進人事和收入分配制度改革，就是要破除身份界限，實施崗位管理，同時建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，完善體現(xiàn)醫(yī)務勞動價值的收入分配機制，實現(xiàn)同工同酬同待遇。借公立醫(yī)院改革“東風”來改革護士隊伍管理方式，既可以解決當前護士管理中亟待破解的突出問題，又可以為建立以實行聘用管理和崗位管理為核心的人事管理制度奠定基礎。

“十二五”期間，公立醫(yī)院改革在深化醫(yī)改中的地位將進一步提升，公立醫(yī)院改革將由“局部試點”轉(zhuǎn)向“全面推進”，醫(yī)療衛(wèi)生體系建設由“重硬件”轉(zhuǎn)向“重服務”。堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，全面推進支付方式改革，完善公立醫(yī)院內(nèi)部管理體制，充分調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，將是各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的工作重心。

2.4 推進護理工作是適應公立醫(yī)院改革發(fā)展的迫切要求

隨著公立醫(yī)院改革試點逐步向縱深推進，需要在關(guān)鍵問題上進行重點突破。一是支付方式改革。目前按項目付費的支付制度，既浪費了醫(yī)療資源，也不利于調(diào)動醫(yī)務人員積極性。支付方式改革將作為體制機制改革的突破口全面推進，部分地區(qū)已經(jīng)試點實行總額預付、按病種付費等支付方式改革，探索了一些經(jīng)驗。二是控制醫(yī)療費用。醫(yī)保制度的建立和發(fā)展，顯著提高了群眾看病就醫(yī)的支付能力，但是醫(yī)療服務中存在的一些浪費現(xiàn)象加劇了費用的不合理上漲?？刂瀑M用就是要將不合理的費用降下來，提高有限醫(yī)療資源的利用率。三是注重內(nèi)涵建設。近年來，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，部分地區(qū)和醫(yī)院出現(xiàn)了盲目擴大建設規(guī)模，追求豪華設施等問題，卻沒有在降低成本、控制費用、提高醫(yī)療質(zhì)量和效率等方面下功夫，內(nèi)涵建設亟待加強。

醫(yī)院要通過加強內(nèi)部管理、完善體制機制，努力實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”，即在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，從粗放式管理轉(zhuǎn)向精細化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務人員收入水平，實現(xiàn)提高效率、提高質(zhì)量、提高待遇的“三個提高”。特別是隨著支付方式改革的推進，醫(yī)院將主動尋求一系列節(jié)約醫(yī)療資源、提高醫(yī)療效率的舉措，例如，縮短平均住院日、開展日間病房和門診手術(shù)、開設家庭病床、鼓勵延伸服務、形成醫(yī)療集團等等。在這個過程中，護理工作大有可為，護士人力的科學調(diào)配，護理服務的質(zhì)量提升，護理領(lǐng)域的外延拓展都將發(fā)揮著不可替代的作用。

2.5 護士隊伍的科學管理是推動建立長效機制的有力保障

加強醫(yī)院護士隊伍科學管理，要以實施崗位管理為切入點，建立科學的績效考核、公正的分配制度、正向的激勵機制，逐步完善穩(wěn)定一線護士隊伍、促進醫(yī)院長遠建設與發(fā)展的制度設計。我國目前的護士管理仍是計劃經(jīng)濟體制下形成的管理方式，基本屬于經(jīng)驗式管理，作為醫(yī)院護理管理部門的護理部更多是承擔了業(yè)務指導的角色。事實表明，原有的管理機制已經(jīng)無法適應當前公立醫(yī)院改革的需要，必須探索出一條新路子，建立起一個新機制。一些醫(yī)院已經(jīng)在護理管理方面進行改革，北京協(xié)和醫(yī)院在崗位管理過程中，制定了護理崗位說明書，對全院病房賦予醫(yī)療難度和風險分值，細化護士配置標準和護士績效考核參考因素及權(quán)重，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬；武漢同濟醫(yī)院在實行定崗定編、分級分類管理的基礎上，制定科學、客觀、公正的績效考評體系，從護士的工作量、崗位分級、工作效果等方面進行考核，與薪酬分配相結(jié)合，完善長效激勵機制；湖南省腫瘤醫(yī)院經(jīng)過充分的基線調(diào)查，掌握全院護士對崗位管理的意向，分析不同崗位的技術(shù)難度和勞動強度，制定并實施護士崗位設置管理、績效管理和培訓管理試點工作方案。護士崗位管理在試點過程中顯現(xiàn)雛形并見到成效。

實踐表明，各地和各醫(yī)院蘊藏著巨大的改革智慧與潛力，要充分尊重基層的首創(chuàng)精神，堅持一切從實際出發(fā)，從醫(yī)院的現(xiàn)狀出發(fā)，在實踐中尋找問題癥結(jié)，探索破解辦法，遵循局部試點先行、然后總結(jié)提煉、最后全面推開的原則，建立長效機制，確保護理管理改革平穩(wěn)有序推進。

3 抓住機遇，推動護理管理改革的不斷深入

2012年是實施“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的開局之年，未來4年醫(yī)改工作啟動在即,醫(yī)院管理者和廣大護理工作者要牢牢把握當前難得的歷史機遇，圍繞公立醫(yī)院改革的任務安排，明確未來前進方向，加強護理管理、提高服務水平、推動體制機制創(chuàng)新，力爭護理管理改革取得新突破。

3.1 深化護理模式改革，加強服務內(nèi)涵建設

要繼續(xù)堅定不移地推行責任制整體護理工作模式，切實履行好對患者的專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、心理支持、溝通和健康指導等護理職責。在實際工作中，要避免只是形式上的改革護理模式，應當做到知其然、知其所以然，在強調(diào)尊重患者需求和人文關(guān)懷的同時，充分突出護理的專業(yè)價值，促進患者盡早地功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少不良事件和醫(yī)院感染，切實發(fā)揮護理工作在增進醫(yī)療效果、保證醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量和效率方面的作用。醫(yī)院的門（急）診、手術(shù)室等非住院部門也要體現(xiàn)護理服務的人性化、專業(yè)化和規(guī)范化，探索優(yōu)質(zhì)護理的實踐形式，突出崗位特色，在全院各部門營造優(yōu)質(zhì)護理服務的氛圍。

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，特別是支付方式改革的全面推進，醫(yī)療服務效率大幅度提高，護理專業(yè)人員將承擔更多的護理任務，因此，必須不斷深化護理模式改革，在改模式的基礎上，豐富護理內(nèi)涵，拓展服務外延，保證醫(yī)療安全和質(zhì)量，滿足人民群眾需求，促進護理事業(yè)、護理產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

3.2 創(chuàng)新管理機制改革，促進管理能力提升

要切實以護士崗位管理為切入點，推動護理管理的機制創(chuàng)新。一是建立競爭性的用人機制。這是護士隊伍穩(wěn)定發(fā)展的根本保障。積極推進醫(yī)院人事制度改革，破除身份界限，堅持按需設崗、按崗聘用、競聘上崗，逐步建立“能上能下、能進能出”的用人機制。二是建立科學性的考核機制。這是引導護士隊伍健康發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院要建立以崗位職責要求為基礎，以護理服務數(shù)量、質(zhì)量、效果以及患者滿意度為核心，公開透明、全程跟蹤、動態(tài)管理的考核機制。三是建立激勵性的分配機制。這是調(diào)動護士積極性的重要舉措。要根據(jù)護士的臨床實際表現(xiàn)和工作業(yè)績，把考核結(jié)果與個人收入掛鉤，向臨床一線護士、骨干護士傾斜。加大績效工資比例，拉開收入差距，形成有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制。

同時，加強護理管理干部的培訓，逐步建立和完善護理管理崗位培訓制度，培養(yǎng)一批政策水平較高、業(yè)務能力突出、管理素質(zhì)優(yōu)良的護理管理人員，逐步實現(xiàn)管理的科學化、專業(yè)化、精細化。在試點護士崗位管理的過程中，要優(yōu)先選擇具有較高管理水平的醫(yī)院和病房，保證試點的穩(wěn)妥推進。

3.3 狠抓護士隊伍建設，培養(yǎng)臨床實用型人才

優(yōu)質(zhì)護理服務實施以來，醫(yī)院在落實護士配備標準，加強護理人才培養(yǎng)等方面做了大量工作，臨床護理服務水平明顯提高，但護士隊伍的數(shù)量和質(zhì)量依然是影響護理改革的重要因素。在護士隊伍數(shù)量方面，部分醫(yī)院的護士配置仍然不足，盡管近兩年新進了上百名護士，但是由于原本護理人力缺口較大，或者缺乏有效的穩(wěn)定和激勵機制，使得護士數(shù)量仍然不能滿足臨床工作需要。在護士隊伍質(zhì)量方面，部分護士的能力素質(zhì)有待提高，實施責任制整體護理模式，不僅要求護士具有較高的專業(yè)技術(shù)水平，能夠及時觀察、評估患者病情，正確實施治療處置，而且需要具備良好的人文素養(yǎng)和溝通協(xié)調(diào)能力。由于長期以來忽視了這方面的工作，護士的能力水平不能完全適應護理模式的改變。因此，要進一步科學合理配置護士，大力開展護理專業(yè)人才的培訓工作，要不斷深化“以病人為中心”的服務理念，弘揚人文精神，提高職業(yè)素養(yǎng)，倡導人性化服務，培養(yǎng)和鍛煉一批適應臨床護理發(fā)展需求的實用型人才，全面提升護理服務能力和專業(yè)技術(shù)水平。

衛(wèi)生部已經(jīng)下發(fā)了《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》，明確提出要以推進醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務為抓手，以實行崗位管理為切入點，加強護士隊伍科學管理，全面提升臨床護理工作水平?！笆濉逼陂g，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革還將持續(xù)深化，公立醫(yī)院改革作為醫(yī)改任務的一項重點要全面推進。全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)應當順應形勢、再接再厲，借著公立醫(yī)院改革的有利契機，實事求是、腳踏實地、精心鉆研、扎實工作，逐步建立完善護理崗位管理制度，提升護理科學化管理水平，為促進護理事業(yè)在“十二五”期間實現(xiàn)新的突破貢獻智慧和力量。