張梅芬 汕頭市金平區(qū)第三人民醫(yī)院 （汕頭 515041）

川崎病（Kawasaki’s disease，KD）所致冠狀動(dòng)脈病變已日益受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。近四年來，我們應(yīng)用超聲對(duì)58例川崎病患兒的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

臨床病例：參照日本川崎病委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[1]，診斷為川崎病患兒58例，男38例，女20例，發(fā)病年齡6月到8歲，平均2.5歲。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)6年，最短2個(gè)月，平均3年。健康對(duì)照組小兒81例，男45例，女36例，分3組：1.嬰幼兒（<3歲）25例；2.學(xué)齡前兒童（3～7）30例；3.學(xué)齡兒童（>7歲）26例。

檢查方法：應(yīng)用Apogee 3800型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0MHz，患兒左側(cè)臥位（部分不合作嬰幼兒給予口服水合氯醛50～60mg/kg/次，使之入睡后檢查），首先作常規(guī)胸骨旁長(zhǎng)軸、短軸及四腔心切面掃查，測(cè)定各心腔大小及大動(dòng)脈內(nèi)徑，然后啟用多普勒測(cè)定左室收縮、舒張功能及各瓣膜有無返流，最后作主動(dòng)脈根部短軸切面,顯示主動(dòng)脈瓣后，使探頭指向左冠脈左側(cè)使聲束與左冠狀動(dòng)脈主干長(zhǎng)軸近垂直，即可顯示左主干及分叉處，探頭略偏向左下可顯示前降支及回旋支近端。使聲束略偏向右上方與右冠主干近垂直，可顯示其起始端及近端。以放大停幀的方式測(cè)量冠脈內(nèi)徑，并觀察內(nèi)膜是否光滑、毛糙，有無增厚、冠脈有無動(dòng)脈瘤形成或串珠樣改變。超聲檢查時(shí)間：發(fā)病1月內(nèi)每周1～2次，6月內(nèi)每月1～2次，半年后每3～6月一次。

2.結(jié) 果

58例患兒中28例有冠狀動(dòng)脈病變。以冠脈擴(kuò)張為主，我們將標(biāo)準(zhǔn)定為冠脈內(nèi)徑>3.0mm，發(fā)生在亞急性期（2～4周）20例，恢復(fù)早期（4～7周）6例，左冠脈主干內(nèi)徑3.6±0.4mm(3.1～4.1mm),其中3例左冠脈主干形成動(dòng)脈瘤，瘤長(zhǎng)4～6mm，直徑4.2±4.5mm。僅1例右冠脈主干內(nèi)徑達(dá)3.2mm，余者右冠脈未見改變，內(nèi)徑2.2±0.2mm（1.9～2.5mm）。2例發(fā)生左冠脈狹窄出現(xiàn)于恢復(fù)早期，左冠脈內(nèi)徑1.1～1.3mm，內(nèi)膜毛糙，管壁厚，右冠脈1.8～2.0mm，另30例患兒冠狀動(dòng)脈未發(fā)現(xiàn)改變，左冠脈2.5±0.3mm（2.1～2.9mm），右冠脈2.2±0.2mm（1.9～2.5mm）。對(duì)照組第一組：左冠脈2.2±0.2mm（1.9～2.4mm），右冠脈1.9±0.2mm（1.6mm～2.2mm）；第二組：左冠脈2.4±0.2mm（2.1～2.6mm），右冠脈2.1±0.2mm（1.9～2.3mm）；第三組：左冠脈2.6±0.3mm（2.2～2.9mm），右冠脈2.3±0.2mm（2.0～2.6mm）。

58例川崎病患兒經(jīng)大劑量免疫球蛋白和阿司匹林等治療，30例無冠脈改變的，用藥3個(gè)月后即停藥觀察，未再發(fā)現(xiàn)冠脈病變。28例冠脈病變，用藥至冠脈正常后3個(gè)月，其中5例冠脈擴(kuò)張持續(xù)1年，3例冠狀動(dòng)脈瘤，1例發(fā)病后2個(gè)月夜間猝死于家中，可能為冠脈栓塞或瘤破裂，另2例在1～3年內(nèi)恢復(fù)到正常。2例左冠狹窄，1例11個(gè)月恢復(fù)正常，另1例服阿司匹林及潘生丁等2年后仍未見改變即停藥觀察，現(xiàn)已3年，左冠內(nèi)徑1.2mm，右冠內(nèi)徑1.9mm，患兒無臨床癥狀。治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)6例患兒有一過性輕度二尖瓣返流，14例左室舒張功能降低，均在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到正常。而各心腔及大動(dòng)脈內(nèi)徑與左心室收縮功能未見明顯改變。

3.討論

川崎病又名皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（Mucocutaneous lymph nodesyndrome），其主要病變?yōu)槿硇缘漠惓Ｃ庖叻磻?yīng)性血管炎，以累及中等動(dòng)脈為主，特別是冠脈病變預(yù)后兇險(xiǎn)，本文1例死亡（死亡率1.6%，1/58）。既往了解冠脈病變常需做冠脈造影檢查，不僅有創(chuàng)，且對(duì)川崎病高發(fā)的嬰幼兒（本文平均2.5歲）具有極大的危險(xiǎn)性。我們應(yīng)用3.5～5.0MHz較高分辨率探頭，可以清晰顯示冠脈主干及分支近端，而冠脈即使分支遠(yuǎn)端有病變，其主干及發(fā)支近端亦多受累，這是超聲檢測(cè)冠脈病變一個(gè)極佳的前提，本文58例超聲檢查全部成功。除1例早期死亡外，57例超聲隨訪均在一年以上。超聲不僅可以檢出冠狀動(dòng)脈有沒有擴(kuò)張、狹窄及內(nèi)膜改變，且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤的形成，是一項(xiàng)快速、安全、經(jīng)濟(jì)的檢查手段，重復(fù)檢查方便。檢查中，我們發(fā)現(xiàn)KD累及的主要是左冠脈，而右冠脈極少受累（本文僅1例），且冠脈病變以擴(kuò)張為主，狹窄少見，冠脈動(dòng)脈瘤的發(fā)生率達(dá)5%（3/58）。

我們將冠脈內(nèi)徑>3mm定為冠脈擴(kuò)張，有兩方面的意義，一是和對(duì)照組比差異顯著（P<0.01），說明冠狀動(dòng)脈確有病變，及時(shí)提示臨床應(yīng)強(qiáng)化治療，我們?cè)缙谝蛉狈?jīng)驗(yàn)，重視不夠，致使1例左冠動(dòng)脈瘤患兒死亡，以后2例左冠動(dòng)脈瘤及冠脈擴(kuò)張患兒因及時(shí)強(qiáng)化治療，均順利痊愈 ；二是本文30例冠脈正常組內(nèi)徑<2.9mm，與對(duì)照組無差異(P>0.05)，3個(gè)月后即停藥，且隨訪未見擴(kuò)張，避免了繼續(xù)治療給家長(zhǎng)及患兒帶來的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而對(duì)于冠脈內(nèi)徑=3mm，且穩(wěn)定3個(gè)月不變的，僅做超聲監(jiān)測(cè)，事實(shí)證明未再擴(kuò)張，取得了較好的社會(huì)效益。

[1]楊思源。小兒心臟病學(xué)。第二版，北京，人民衛(wèi)生出版社，1994:434～436