苗向麗

（山西省大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司二醫(yī)院，037031）

腦脊液漏是椎管內(nèi)手術(shù)后的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為2.3%～4.9%［1］。持續(xù)的腦脊液漏會(huì)阻礙切口的愈合，如果治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，可產(chǎn)生諸多并發(fā)癥，如切口不愈、感染，甚至危及患者生命。我院2005年7月～2011年11月共施行脊柱手術(shù)209例，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏5例，發(fā)生率為2.39%。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并采取正確的處理措施與針對(duì)性的護(hù)理方法，沒有發(fā)生腦脊髓膜炎的病例，取得了滿意的效果，現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

一般資料

本組手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏5例，其中男性4例，女性1例。年齡22～58歲，平均34.6歲。本組中腦脊液漏均發(fā)生于胸腰段手術(shù)后，其中3例為腰椎爆裂骨折脫位合并硬脊膜損傷患者；2例為腰椎間盤突出合并椎管狹窄患者。腦脊液漏發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1～3天。本組5例全部采用保守療法，在發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后均在48～72h內(nèi)拔除引流管，然后采取加壓包扎、封閉漏口、砂袋壓迫切口等措施，腦脊液漏停止時(shí)間為4～8天，平均4天。無(wú)1例發(fā)生腦脊髓膜炎。

早期觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦脊液漏的發(fā)生

1.環(huán)境要求：病室要求安靜，空氣流通好，溫度和濕度適宜，避免嘈雜，使病人能很好地休息。

2.生命體征的觀察：手術(shù)后給予去枕平臥6h后改為平臥位，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度，1次／h，并準(zhǔn)確記錄。特別注意觀察病人有無(wú)頭昏、頭痛、腰痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，同時(shí)注意觀察雙下肢的活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中誤傷脊髓或麻醉意外。一般6h后雙下肢尚不能主動(dòng)活動(dòng)，甚至感覺也沒有恢復(fù)者要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找原因并作出必要的處理。

3.引流液的觀察：脊柱手術(shù)后一般都放置引流管并連接引流袋，這樣有利于切口滲出物的引流，促進(jìn)切口的愈合。保持引流管的通暢，每天從近端往遠(yuǎn)端擠壓引流管3～5次，密切觀察和記錄切口引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后24h內(nèi)引流液多為血性液，一般不超過(guò)300ml。如果傷口出血停止后仍有清亮的液體流出，可考慮為腦脊液漏的可能。鑒別腦脊液漏的方法為：將一滴引流液滴于紗布上，若血跡周圍出現(xiàn)淡紅色血暈即為腦脊液［2］。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，將引流液送檢，并采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施。

護(hù)理措施

1.體位：確診為腦脊液漏后，要讓病人絕對(duì)臥床，俯臥和側(cè)臥位相交替進(jìn)行，及時(shí)抬高床尾20～30cm，以減少腦脊液的繼續(xù)滲出，防止因顱內(nèi)壓過(guò)低而發(fā)生的頭痛。一般病人在拔管后用棉墊加壓包扎傷口或用包有無(wú)菌巾的0.25～0.75kg左右的沙袋壓迫切口3～5天。經(jīng)處理后硬脊膜能夠自行修復(fù)，腦脊液漏即停止。

2.切口護(hù)理：腦脊液漏時(shí)由于切口滲出較多，切口敷料潮濕，腦脊液中含有大量葡萄糖，為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供了充足的條件。不但漏口皮膚切口難以愈合，而且容易引起逆行感染，甚至波及顱內(nèi)危及生命。因此，應(yīng)杜絕一切可能引起感染的因素，盡快拔除引流管，更換敷料，保持切口局部干燥，換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，必要時(shí)局部加壓包扎或加密縫合。對(duì)已有感染的腦脊液漏，不能抬高床腳及腹帶加壓包扎，以免下腰部炎性腦脊液流向腦部或椎管其他部位，形成或加重腦膜炎。

3.去除或減少引起腹壓升高從而導(dǎo)致腦脊液內(nèi)壓升高的因素：注意保暖，預(yù)防受涼感冒，及時(shí)治療咳嗽；保持大便通暢，預(yù)防便秘，必要時(shí)給予開塞露20～30ml納肛或口服緩瀉劑；及時(shí)處理尿潴留、排尿困難等。

4.藥物應(yīng)用：靜脈滴注抗生素預(yù)防感染；靜脈滴注20%甘露醇脫水；口服醋氮酰胺以減少腦脊液的分泌；口服乙酰唑胺以抑制處于興奮狀態(tài)的大腦灰白質(zhì)，減輕不適癥狀；適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水緩解低顱壓；給予復(fù)方氨基酸、白蛋白以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡，創(chuàng)造有利于硬膜裂口愈合的條件。

5.心理支持：脊柱手術(shù)的病人往往擔(dān)心萬(wàn)一手術(shù)失敗后會(huì)造成終身癱瘓或殘廢，再也無(wú)法過(guò)正常人的生活，所以心理負(fù)擔(dān)較重。當(dāng)發(fā)生腦脊液漏后，往往加重了病人的緊張、恐懼。這時(shí)最好由醫(yī)生給病人說(shuō)明腦脊液的來(lái)龍去脈，使病人了解腦脊液可以自生，雖然發(fā)生了腦脊液漏，只要處理正確，對(duì)今后的工作及生活都不會(huì)造成影響，并鼓勵(lì)病人消除恐懼心理，以積極的心態(tài)接受治療和護(hù)理。

6.飲食護(hù)理：手術(shù)后病人由于臥床時(shí)間長(zhǎng)、食欲差等可導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，容易發(fā)生便秘。飲食護(hù)理中應(yīng)給病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素和富含膳食纖維的食物；配合給予按摩腹部等措施，可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少便秘的發(fā)生。在病情允許的情況下給病人多喝水，以減輕便秘所造成的腹壓和顱內(nèi)壓增高，也可以達(dá)到減少腦脊液從硬脊膜裂口滲出的目的。

7.防止其他因素引起的感染：減少人員流動(dòng)；指導(dǎo)病人戒煙，注意保暖，進(jìn)行有效的咳嗽和排痰，防止呼吸道感染發(fā)生；定期翻身，多喝水，防止褥瘡和泌尿系的感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

預(yù)防

術(shù)中規(guī)范操作，避免損傷硬脊膜，術(shù)后經(jīng)切口椎旁肌放置引流管，要嚴(yán)密縫合腰背筋膜。術(shù)畢返回病房后，護(hù)士應(yīng)安置患者于正確體位，避免脊柱扭曲，正確放置引流袋位置，應(yīng)低于切口部位，防止逆流。術(shù)中已發(fā)生硬脊膜損傷或疑有腦脊液流出者，術(shù)后不宜負(fù)壓引流，可接無(wú)菌引流袋常壓引流，并嚴(yán)密觀察引流液量及性狀。護(hù)士應(yīng)向醫(yī)師了解術(shù)中情況，有無(wú)硬脊膜損傷及硬脊膜縫合情況，做到心中有數(shù)，進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。

討論

腦脊液漏是脊柱術(shù)后常見的并發(fā)癥，手術(shù)中損傷硬脊膜是其發(fā)生的直接原因。硬脊膜損傷發(fā)生原因可歸納為以下幾點(diǎn)［3，4］：①病理性因素：如骨折斷端戳傷硬脊膜，減壓后出現(xiàn)硬脊膜損傷的表現(xiàn)；硬脊膜與周圍組織嚴(yán)重粘連，當(dāng)使用器械去除粘連組織時(shí)造成硬脊膜撕裂。②醫(yī)源性因素：由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)操作不熟練、操作粗暴等原因引起硬脊膜損傷。③術(shù)后噴嚏、咳嗽、排便困難、過(guò)早的坐起站立等因素使腹壓驟然升高，硬膜囊內(nèi)壓力瞬間增大，腦脊液撐破撕裂變薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂開，致使腦脊液外漏。

脊柱術(shù)后腦脊液漏的治療原則是減低腦脊液壓力差，促進(jìn)硬脊膜及周圍軟組織愈合。如果腦脊液漏出不多可以通過(guò)體位調(diào)整、藥物應(yīng)用等方法減少腦脊液自漏口滲出，促使漏口愈合；如果漏出量較多或腦脊液由切口處滲出成為難治性腦脊液漏，可通過(guò)低位蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流進(jìn)行治療。

脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏重在預(yù)防，只有防止術(shù)中硬脊膜損傷，才能有效避免腦脊液漏的發(fā)生，治療以非手術(shù)治療為主。這就要求護(hù)士在手術(shù)中、手術(shù)后配合好醫(yī)生，早期認(rèn)真觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。另外，護(hù)理人員應(yīng)參加術(shù)前討論，聽取手術(shù)方法及注意事項(xiàng)，以便更好地配合醫(yī)生實(shí)施治療方案，做好術(shù)后護(hù)理。高質(zhì)量的護(hù)理對(duì)腦脊液漏病人的康復(fù)起著非常重要的促進(jìn)作用，有利于達(dá)到滿意療效。

［1］初同偉，周躍，王建，等，脊柱術(shù)后腦脊液漏的護(hù)理.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，22（1）：63.

［2］劉衛(wèi)華，蓋蕓.頸椎前路手術(shù)治療頸髓損傷患者80例護(hù)理體會(huì).河北醫(yī)學(xué)，2003，8（3）：270.

［3］鄭文忠，劉愛剛，陳昆，等.腰椎間盤切除術(shù)腦脊液漏的防治.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18（3）：202.

［4］郭濤，宋躍明，楊天府，等.脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的治療.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（5）：418－419.