楊 春 郭曉煥 呂發(fā)明 (新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨一科，新疆 烏魯木齊 830000)

髖臼后壁骨折是髖臼骨折中最常見的一種類型，約占所有髖臼骨折的25%～33%。雖然髖臼后壁骨折是Letourne1分類中的簡單類型，但是X線片的簡單表現(xiàn)往往掩蓋了其潛在復雜性，這些復雜性包括鄰近關節(jié)面的塌陷骨折、后壁骨折塊的嚴重粉碎以及關節(jié)軟骨損傷等。目前臨床上常用的內(nèi)固定方法有重建鋼板固定、單純拉力螺釘固定、克氏針固定以及'V'形鋼板固定等。有學者報道髖臼后壁骨折切開復位內(nèi)固定的臨床不滿意率高達30%〔1〕。筆者針對髖臼后壁的解剖特點及骨折類型，自2005年8月至2011年2月對52例髖臼后壁粉碎性骨折患者采用彈性鋼板結合醫(yī)用骨膠治療，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者52例，其中后壁骨折伴臼緣壓縮骨折44例，髖關節(jié)后脫位伴后壁骨折8例;男性36例，女性16例，年齡45～80歲，平均(55.2±3.2)歲。致傷原因:交通傷26例，墜落傷18例，摔倒等8例。受傷至手術時間平均(4.0±0.5)d。

1.2 術前準備 入院即行脛骨結節(jié)骨牽引，牽引重量6～12 kg，完善相關檢查，排除其他復合傷或伴發(fā)傷。常規(guī)攝患髖正位、Judet位閉孔及髂骨斜位X線片，同時行CT掃描及常規(guī)的術前準備。對于閉合復位失敗的股骨頭脫位或有坐骨神經(jīng)癥狀的患者行急診手術。

1.3 手術方法 采用側臥位髖關節(jié)Kocher-Langenbeck入路，術中為充分顯露可于距大粗隆止點1.0 cm處切斷梨狀肌，連同坐骨神經(jīng)一起牽向后側保護;清楚顯露髖臼后緣骨折塊移位情況，盡量保留骨折塊的軟組織附著、保護髖臼盂唇，可經(jīng)骨折處探查、清理關節(jié)腔內(nèi)游離骨塊，并指導髖臼關節(jié)面復位情況。對于髖臼后壁骨折伴臼緣壓縮骨折時，判斷壓縮骨折的部位和范圍，然后在距關節(jié)面至少1 cm處對壓縮部分進行撬撥復位。在撬撥關節(jié)面軟骨時要盡可能多帶軟骨下松質(zhì)骨，以便使骨塊獲得較好的穩(wěn)定，撬撥后腔隙予髂骨植骨。涉及關節(jié)軟骨面碎塊予醫(yī)用骨膠黏合，盡力維持關節(jié)軟骨面的完整性;將AO 1/3管型鋼板頂端一螺釘孔剪斷、彎曲成尖鉤剛好嵌壓髖臼骨折緣，近端兩枚松質(zhì)骨螺釘加壓固定，根據(jù)骨折塊的數(shù)量及內(nèi)固定需要可用兩組或三組鋼板組合應用。

1.4 術后處理 術后應用抗生素2～3 d，切口內(nèi)留置有效負壓吸引24～48 h。預防下肢深靜脈血栓形成。術后繼續(xù)患肢牽引3 w后開始髖膝關節(jié)被動活動，4～6 w觀察X線片出現(xiàn)骨折臨床愈合后增加主動訓練，8～12 w后可逐漸下地負重行走，12 w后逐步完全負重活動。

1.5 療效判定 采用 Matta〔2〕X線片標準判斷術后骨折復位情況:移位0～1 mm為解剖復位，2～3 mm為復位良，超過3 mm為復位差，采用Aubigne-Postel標準〔3〕評價髖關節(jié)功能。

1.6 結果 本組有效隨訪52例，隨訪時間6～24個月，平均(12.6±2.4)個月。依據(jù) Matta的結果，解剖復位 26例(50.0%)，復位良 22例(42.3%)，差 4例(7.7%)，優(yōu)良率92.3%。術后出現(xiàn)髖關節(jié)周圍骨化(異位骨化)10例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎6例，股骨頭壞死2例。依據(jù)改良Aubigne-Postel臨床評估系統(tǒng)，優(yōu)30例，良16例，差6例，優(yōu)良率88.46%。

2 討論

2.1 髖臼后壁骨折的手術指征 傳統(tǒng)的髖臼后壁骨折手術指征是骨折缺損＞40%〔4〕，Olson等〔5〕通過尸體研究認為髖臼和股骨頭是不完全匹配的，臼略小于頭，輕微應力時，首先是髖臼的前后壁承受應力，隨著應力增加，髖臼通過彈性變形與股骨頭充分匹配和接觸，而后壁骨折缺損一旦發(fā)生，即便缺損不大也足以使髖臼的彈性形變消失，從而使臼頂部直接承受壓力，產(chǎn)生應力集中，引起頭臼間的軟骨磨損和退變，最終導致創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎。現(xiàn)代觀點認為髖臼骨折是一種負重關節(jié)的關節(jié)內(nèi)骨折，其治療原則要求解剖復位、牢固固定、恢復肢體功能。解剖關系的重建為理想的功能恢復提供最好的機會，應該選擇解剖關系的重建而不是“可接受的畸形”〔6〕。本組病例通過解剖關系的重建，優(yōu)良率達到88.46%，亦反映了后壁骨折解剖重建重要性。

2.2 手術時機的選擇 髖臼骨折多為高能量損傷.并發(fā)癥多、一般情況差.故一般不主張急診手術。同時，因為髖臼周圍骨質(zhì)幾乎全部為松質(zhì)骨，血運豐富，骨折后局部出血多，瘢痕組織形成多，骨折斷端吸收快，軟組織攣縮嚴重，畸形愈合早，故傷后3～7 d應該是較為理想的手術時機。Mears等〔7〕認為，解剖復位率與傷后至手術的時間有關，傷后2 d內(nèi)手術解剖復位率為76% ，傷后3～10 d為68% ，傷后11～12 d為54% 。本組2例因合并其他損傷＞14 d后手術，骨折復位不佳導致療效差，亦證實 Mear等〔7〕觀點。

2.3 髖臼后壁骨折特點 髖臼后壁解剖部位特殊、位置深，為拱圓形結構，牛云飛等〔8〕研究表明國人髖臼后壁外1/4分割線厚度為:男(12.78±1.87)mm～(8.25±1.14)mm，女(11.90±0.61)mm～(7.99±1.01)mm;1/2分割線厚度為:男(25.15±3.40)mm～(19.03±3.22)mm，女(24.24±1.12)mm～(19.00±2.40)mm。髖臼后壁骨折或同時伴有后脫位的病例，骨折部位常位于靠近盂緣的外部，骨折塊較薄，且多塊粉碎的骨軟骨折塊以擠壓、塌陷、重疊、分離、翻轉等各種移位狀態(tài)同時存在，筆者發(fā)現(xiàn)骨折復位差是影響治療效果的危險因素。很多研究也證實髖臼骨折復位的準確性與臨床效果直接相關〔2，9〕。殘留臺階或間隙，會使關節(jié)局部接觸壓力增高，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

2.4 彈性鋼板結合醫(yī)用骨膠治療的體會 髖臼后壁骨折多為復雜關節(jié)內(nèi)骨折，因其解剖部位特殊、位置深在，用克氏針向對側臨時穿出固定等方法容易損傷周圍血管神經(jīng)束或盆腔內(nèi)臟器，單純應用AO現(xiàn)有復位器械又難以完成多個深在骨軟骨折塊解剖復位后位置的維持;重建鋼板固定螺釘極易進入關節(jié)腔。有學者提出為了防止這種嚴重并發(fā)癥，在靠近髖臼邊緣內(nèi)側1 cm范圍內(nèi)盡量不擰入螺釘〔10〕。然而這種固定時安全性的獲得是以犧牲骨折固定的生物力學強度獲得的。彈性鋼板結合醫(yī)用骨膠使鋼板的放置無需過度靠近髖臼緣，而可以放在骨塊較厚處，有利于使用較長的螺釘固定，利于彈性鋼板對細小骨折塊施加應力，也有助于避免螺釘穿入關節(jié)內(nèi)，這可保證關節(jié)面附近這些骨折的固定。在髖臼關節(jié)面和股骨頭間有較大間隙時，常可見邊緣嵌壓骨折，術中可應用骨刀撬起，并注意保持其下方的松質(zhì)骨的完整。同時，筆者體會在彈性鋼板結合醫(yī)用骨膠使用中應注意確保分叉處不應超過盂唇部或股骨頭接觸的骨邊緣，否則將會導致磨損。與彈性鋼板相關的其他潛在并發(fā)癥一般來說除了鋼板尺寸的誤差原因，還包括外形過凸使得載荷不足以支持后壁骨塊引起的并發(fā)癥，正確的位置對于避免出現(xiàn)較薄彈性鋼板的超載荷也非常重要。如果粉碎骨折塊更大或邊緣更長，可應用多枚三分之一管狀鋼板。

總之，筆者認為彈性鋼板結合醫(yī)用骨膠在髖臼后壁粉碎性骨折治療中操作較容易，解剖顯露范圍小，易置入及固定，創(chuàng)傷小，在基層醫(yī)院也可以開展。

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