劉 青

（山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院，255300）

肺炎并發(fā)心衰是兒科常見的危重癥之一。小兒患重型肺炎往往容易發(fā)生心力衰竭。這是由于肺部廣泛炎癥病變，使氣體交換受障礙，動(dòng)脈氧下降，直接損害心臟。炎癥、發(fā)熱使心臟排血量代償性增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，缺氧引起代謝紊亂，使心肌收縮功能減弱，肺小動(dòng)脈收縮，造成右心衰竭。治療過程中護(hù)理工作尤為重要?，F(xiàn)將我院兒科60例小兒肺炎合并心衰的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

一般資料

本組60例，入院時(shí)即合并心衰，年齡在1個(gè)月～3歲。其中男孩25例，女孩35例?；純喝朐簳r(shí)煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白發(fā)灰，鼻翼煽動(dòng)，重者呈點(diǎn)頭式呼吸，三凹癥，唇周發(fā)紺，呼吸頻率大于60次／min，心率大于180次／min，心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律，肝臟達(dá)肋下3cm以上，體溫升高或不升。

護(hù)理措施

1．病房管理：工作中常見到患兒的身邊總是圍繞著許多的長(zhǎng)輩親朋。由于人多吵鬧，不利于患兒休息。同時(shí)呼出的二氧化碳積聚，污濁的空氣不利于患兒的康復(fù)。因此，室內(nèi)人員不宜太多，探視者逗留時(shí)間不宜多長(zhǎng)，每天定時(shí)開窗通風(fēng)，以保持空氣新鮮，并用紫外線照射，進(jìn)行空氣消毒，防止對(duì)流風(fēng)，注意保暖，內(nèi)衣不宜過緊，以免影響呼吸。做好呼吸道隔離，病室保持安靜、舒適、溫濕度適宜。溫度保持在18℃～22℃，濕度在50%～60%。

2．保持呼吸道通暢：呼吸道通暢是保持氣體交換的必要條件，痰液的淤積、氣管的痙攣、黏膜的腫脹是阻塞氣道的原因。及時(shí)清除患兒口鼻分泌物，重癥患兒定時(shí)翻身，每2h翻1次。同時(shí)為患兒拍背，促使痰液排出，方法是五指并攏，掌指關(guān)節(jié)略屈，由下向上、由外向內(nèi)，輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患兒咳嗽，以促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動(dòng)排出。病情許可的情況下可進(jìn)行體位引流。對(duì)痰液黏稠不易咳出者，可按醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，霧化吸入器中加入慶大霉素、利巴韋林（病毒唑）、地塞米松、糜蛋白酶等藥物以消除炎癥、分解痰液、促進(jìn)排痰。霧化吸入每日2次，每次20min。必要時(shí)給予吸痰，注意勿損傷黏膜，且吸痰不能過頻和過慢（過頻可刺激黏液產(chǎn)生增多，過慢可妨礙呼吸使缺氧加重）。吸痰不宜在哺乳后1h內(nèi)進(jìn)行，以免引起嘔吐。吸痰時(shí)患兒多因刺激而咳嗽、煩躁，吸痰后宜立即吸氧。給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，少食多餐，避免過飽影響呼吸；喂食時(shí)應(yīng)耐心，防止嗆咳引起窒息；重癥不能進(jìn)食者，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。鼓勵(lì)患兒多飲水，保證液體的攝入量，以濕潤(rùn)呼吸道黏膜，防止痰液黏稠，不易咳出，同時(shí)可以防止發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。

3．及時(shí)有效的氧療：小兒肺炎合并心衰均有不同程度的缺氧，而缺氧的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過二氧化碳的潴留，故應(yīng)迅速及時(shí)地給予氧氣吸入。采用間歇性給氧。缺氧嚴(yán)重時(shí)可持續(xù)性氣道正壓吸氧，并隨時(shí)觀察吸氧效果，一般采用鼻導(dǎo)管，氧流量為0．5～1L／min。氧氣應(yīng)濕化，以免損傷氣道纖毛上皮細(xì)胞使痰液黏稠。缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2～4L／min。及時(shí)清除呼吸道及口鼻腔分泌物?；純喝绻确奂t色泡沫樣痰液時(shí)可在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)盛50%～70%的酒精，使泡沫表面張力降低、破裂、液體易咳出。保持呼吸道通暢。采用頭高15°～30°側(cè)臥位，有利于呼吸和循環(huán)。如鼻腔黏膜有水腫、充血，可用0．5%麻黃素滴鼻，保證有效的氧療。用氧過程中嚴(yán)密觀察用氧效果，缺氧癥狀是否改善，口周、唇、指趾端青紫是否減輕。肺炎并心衰患兒常煩躁不安，哭鬧不止，機(jī)體耗氧量加重，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜，用鎮(zhèn)靜藥物后密切觀察患兒呼吸情況，尤其是年小體弱患兒，防止小兒呼吸抑制。

4．糾正心衰：心衰是肺炎患兒最嚴(yán)重的并發(fā)癥，除氧療外，及時(shí)應(yīng)用治療心衰的藥物是搶救肺炎心衰患兒成功的關(guān)鍵。洋地黃類藥物能增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，從而增加心搏出量，改善體肺循環(huán)。宜采用快效洋地黃制劑，如去乙?；ū?。①劑量及用法：靜注，首次給總量的1／2，余量根據(jù)需要間隔4～6h分次給予?；驹瓌t是先達(dá)到洋地黃化量，然后根據(jù)病情需要用維持量以維持療效，用量（0．03～0．04）mg／kg。②洋地黃療效與毒性反應(yīng)的觀察：應(yīng)用洋地黃有效指征為用藥后20～30 min后測(cè)心率，心率減慢至130～140次／min，肝臟縮小，氣急改善，安靜，尿量增加。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒有納呆、嘔吐、心率減慢（兒童＜80次／min，嬰兒＜100次／min），或出現(xiàn)心律失常，應(yīng)按醫(yī)囑口服氯化鉀，并立即停用洋地黃。用洋地黃時(shí)，應(yīng)避免同時(shí)應(yīng)用鈣劑，用鈣劑可增強(qiáng)洋地黃的毒性。心衰伴有水腫的病兒，食鹽應(yīng)控制，限制鈉鹽的攝入，以減少水分在體內(nèi)潴留，減輕心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)密控制輸液速度及量，液體用輸液泵控制，待心衰控制后，逐漸恢復(fù)正常。

5．發(fā)熱的護(hù)理：伴有發(fā)熱的患兒可給予藥物及物理降溫處理。低熱一般使用物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷、酒精擦浴等。物理降溫時(shí)一般要適度，避免降溫過猛引起虛脫。高熱時(shí)按醫(yī)囑給予口服或肌肉注射藥物。采取降溫措施后半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫，直至體溫正常。因體內(nèi)水分隨熱而散發(fā)，尤其用退熱藥后發(fā)汗過多，所以應(yīng)多飲溫開水或加少量食鹽，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液。注意給患兒保暖，及時(shí)擦干汗液并更換衣物或被單，使患兒皮膚保持干爽舒適。

6．密切觀察病情變化：如出現(xiàn)下列情況，及時(shí)通知醫(yī)生：①發(fā)熱持續(xù)不退或退而不升，中毒癥狀加重，呼吸困難，咳嗽頻繁，咳出大量膿性痰，痰多提示可能并發(fā)了肺膿腫。②若突然病情加重，出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難、胸疼、發(fā)紺、脈率加快、煩躁不安、患側(cè)運(yùn)動(dòng)呼吸受限等，應(yīng)考慮并發(fā)膿胸或膿氣胸的可能。應(yīng)及時(shí)配合進(jìn)行胸穿或胸腔閉式引流。③若出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，氣喘加重，心率加快（大于160～180次／min），肝臟在短時(shí)間內(nèi)急劇增大等心衰表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予氧氣吸入并減慢輸液滴數(shù)，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿鎮(zhèn)靜藥物，以增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，增加心搏出量，減輕體內(nèi)水鈉潴留，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。

7．心理護(hù)理：指導(dǎo)家屬給予患兒必要的協(xié)助，對(duì)于年齡較大的患兒可向他們解釋疾病對(duì)身體的危害及治療的重要性，使之配合治療及護(hù)理。耐心細(xì)致地向家長(zhǎng)解釋此病是可以治愈的，使其放心配合。