梁曉鷹

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，610072)

天麻鉤藤飲出自《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，原方由天麻、鉤藤、生石決明、山梔、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神組成。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，為君藥。石決明咸寒質(zhì)重，功能平肝潛陽，并能除熱明目，與君藥合用，加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力；川牛膝引血下行，并能活血利水，共為臣藥。杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎以治本；梔子、黃芩清肝降火，以折其陽亢；益母草合川牛膝活血利水，有利于平降肝陽；夜交藤、朱茯神寧心安神，均為佐藥。諸藥合用，共奏平肝熄風(fēng)，清熱活血，補(bǔ)益肝腎之功。臨床主治肝陽偏亢、肝風(fēng)上擾證。筆者應(yīng)用天麻鉤藤飲加減治療帕金森病睡眠障礙療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

帕金森病(Parkinson′s Disease，PD)是一種常見于中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運動遲緩和平衡障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，帕金森病主要是由于大腦腦干黑質(zhì)致密部多巴胺神經(jīng)元的大量喪失，致使紋狀體多巴胺遞質(zhì)濃度下降，多巴胺介導(dǎo)的神經(jīng)元興奮性降低，對此部位的乙酰膽堿能神經(jīng)元的抑制減弱，造成丘腦底核和蒼白球內(nèi)側(cè)部過度興奮，從而產(chǎn)生PD癥狀。

近年研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病除了運動癥狀外，還存在非運動癥狀(NMS)，主要包括睡眠障礙、嗅覺障礙、精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙和感覺障礙等，其中睡眠障礙的發(fā)生率可達(dá)40%～98%，導(dǎo)致PD患者睡眠結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂。有關(guān)PD患者睡眠障礙國外報道較多，國內(nèi)尚少。PD患者腦中黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失，導(dǎo)致腦內(nèi)遞質(zhì)失衡，是引起睡眠障礙的生化基礎(chǔ)[1]。夜間功能障礙可發(fā)生在帕金森病早期，疾病導(dǎo)致夜間運動障礙，尤以晚期患者多見，運動遲緩和肌強(qiáng)直使患者夜間翻身次數(shù)減少或痛性抽搐，導(dǎo)致覺醒，非運動期相關(guān)性癥狀可能伴隨這些夜間癥狀波動，促進(jìn)睡眠障礙的發(fā)展。迄今為止，以左旋多巴制劑為代表的藥物替代療法一直處于主導(dǎo)地位，被譽(yù)為治療帕金森病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有起效快、減輕癥狀明顯等優(yōu)點。但“替代療法”只能改善癥狀，不能控制疾病的進(jìn)程，更不能徹底治愈，而且隨著左旋多巴制劑應(yīng)用時間的延長和用量的加大，其治療作用越來越小、毒副作用越來越大，以致出現(xiàn)一系列難以克服的不良反應(yīng)。動物實驗和臨床發(fā)現(xiàn)，抗PD藥物尤其是多巴胺能替代藥物和多巴胺受體激動劑，通過對黑質(zhì)紋狀區(qū)多巴胺通路的作用影響睡眠覺醒周期，且隨著其應(yīng)用時間的延長和藥物劑量的增加使睡眠障礙漸趨加重。Kaynak等[2]研究認(rèn)為睡眠覺醒次數(shù)增加、日間睡眠在未經(jīng)治療的PD患者出現(xiàn)較少，而經(jīng)過多巴胺類藥物治療后發(fā)生較多，這也說明PD患者睡眠障礙與多巴胺類藥物有關(guān)。Kumru等[3]通過PSG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)PD患者伴有REM 睡眠行為障礙(RBD)，且先發(fā)生于以非震顫形式為主的PD患者，而發(fā)生于以震顫為主的PD患者的RBD其持續(xù)時間更長。Schenck等[4]對29例年齡大于50歲伴有RBD的男性跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)其中11例最終發(fā)展為PD，表明睡眠障礙可能是PD的早期信號。Kumar等[5]發(fā)現(xiàn)PD患者的睡眠障礙較正常人明顯增多，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，隨著病情進(jìn)展，每年約6%的患者出現(xiàn)白天嗜睡。Schafer等[6]認(rèn)為多巴胺能藥物有雙向作用，小劑量改善睡眠，大劑量則引起失眠等睡眠障礙。因此，治療帕金森病睡眠障礙刻不容緩。

典型病例

患者，男，60歲，2010年5月25日就診。主訴：四肢不自主抖動，運動不靈活6年。病史：6年前患者無明顯誘因出現(xiàn)左上肢輕微顫動。5年前左下肢亦出現(xiàn)震顫，特別是在靜止時明顯。左側(cè)肢體活動欠靈活，動作弛緩。3年前右側(cè)上下肢相繼出現(xiàn)震顫，并逐漸加重，終日震顫不止，入睡后消失。同時患者感四肢僵硬，步距小而蹣跚。查體：表情呆滯，口角流涎。語聲低微，吐詞不清，全身震顫，雙手呈“搓丸樣”。肌張力呈齒輪樣強(qiáng)直。頭部與軀干呈前傾的姿態(tài)。動作弛緩，起步困難，行走呈慌張步態(tài)。其他神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。CT檢查示輕度腦萎縮。診斷：帕金森病。應(yīng)用美多芭等治療后患者震顫、四肢僵硬等癥狀緩解，但患者入睡困難、易醒，口苦，舌紅苔黃，脈澀。中醫(yī)辨證：肝腎不足，血瘀風(fēng)動。治法：滋補(bǔ)肝腎、活血平肝熄風(fēng)。方用天麻鉤藤飲加減：天麻12g，鉤藤9g，石決明18g，夜交藤15g，朱茯神15g，杜仲12g，桑寄生15g，牛膝12g，梔子10g，黃芩10g，雞血藤15g，伸筋草20g，當(dāng)歸尾12g，合歡皮15g，炙甘草6g。上藥用6劑后復(fù)診，患者已容易入睡，睡眠也明顯改善，囑患者再堅持用藥3天，以鞏固療效。

討論

帕金森病多屬中醫(yī)學(xué)“顫證”、“震掉”、“痙病”范疇。中醫(yī)對帕金森病的病因病機(jī)基本認(rèn)識最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，其中掉就是指本病。明朝孫一奎在《赤水玄珠》中首次把震顫為主要臨床表現(xiàn)的疾病命名為“顫振”，并闡述病機(jī)為“非寒噤鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧”。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中進(jìn)一步說明本病“壯年少見，中年以后始有之，老年尤多。夫年老陰血不足，少水不能治盛火，極為難治”。張景岳曾曰：“此皆肝木本氣之化，故曰屬風(fēng)，非外來虛風(fēng)八風(fēng)之謂?！鼻宕鷱堣丛凇稄埵厢t(yī)通·卷六》中指出：顫振主要是風(fēng)、火、痰為患，同時也存在臟腑虧虛。由于目前對其病因病機(jī)認(rèn)識不一，治療方法也有異。筆者認(rèn)為雖然本病的病機(jī)演變錯綜復(fù)雜，臨床分型多，治療上亦氣、血、陰、陽、風(fēng)、火、痰、瘀等各有側(cè)重，但由于肝腎不足是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，貫穿始終，而血瘀風(fēng)動為發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，即肝腎不足、血瘀風(fēng)動為本病本虛標(biāo)實之中心線索，故對本病睡眠障礙臨床上以補(bǔ)虛瀉實，調(diào)整陰陽，安神定志為治療原則，采用滋補(bǔ)肝腎、活血平肝熄風(fēng)為治療大法，選用天麻鉤藤飲加減治療本病睡眠障礙效果顯著。由于經(jīng)驗不足，治療病例尚少，僅此拙見望作參考。

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