董躍輝 孟 闖

1．河南中醫(yī)學(xué)院2009級(jí)研究生，鄭州4500002．河南中醫(yī)學(xué)院2008級(jí)研究生

《外臺(tái)秘要》、《圣濟(jì)總錄》、《傷寒總病論》、《醫(yī)方類聚》、《證治準(zhǔn)繩》、《醫(yī)林纂要》等典籍中分別記載了大約9首地黃飲子同名方?，F(xiàn)選《圣濟(jì)總錄》卷五十一“地黃飲”方：熟干地黃（焙），巴戟天（去心），山茱萸（炒），石斛（去根），肉蓯蓉（酒浸，切，焙），附子（炮裂，去皮臍），五味子（炒），官桂（去粗皮），白茯苓（去黑皮），麥門冬（去心焙），菖蒲，遠(yuǎn)志（去心）。方中以熟干地黃、山茱萸滋補(bǔ)腎陰；巴戟天、肉蓯蓉溫壯腎陽(yáng)，四藥共用為君。附子、官桂溫養(yǎng)下元，攝納浮陽(yáng)，引火歸元；石斛、麥門冬、五味子滋養(yǎng)肺腎，金水相生，壯水濟(jì)火，均為臣藥；佐以菖蒲、遠(yuǎn)志、白茯苓化痰開竅，交通心腎；以生姜、大棗為引，調(diào)和諸藥，功兼佐使。本方標(biāo)本兼治，陰陽(yáng)并補(bǔ)，上下同治，而以治下治本為主。諸藥合用，使下元得以充養(yǎng)，浮陽(yáng)得以攝納，水火既濟(jì)，痰化竅開而“喑痱”得愈。是故本方歷來被尊為治“喑痱”之名方。筆者導(dǎo)師宮洪濤教授臨證時(shí)更是善于運(yùn)用此方滋陰補(bǔ)陽(yáng)、化痰開竅之功效，將其應(yīng)用于治療小腦萎縮后出現(xiàn)的肢體動(dòng)作不協(xié)調(diào)、書寫困難及舌體強(qiáng)硬、構(gòu)音不清，進(jìn)食或飲水時(shí)容易嗆咳等病癥，切其病機(jī)，往往奏效甚佳。現(xiàn)將筆者隨師侍診所見之驗(yàn)案兩則介紹如下。

例1．患者，女，57歲，2010年4月8日初診。家屬代主訴：步態(tài)不穩(wěn)伴口齒不清半年。半年前無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，向左側(cè)傾倒，左手活動(dòng)欠靈活，并伴有口齒不清，飲水時(shí)偶有嗆咳。平素怕冷畏風(fēng)、多汗，飲食一般，睡眠較差，二便尚調(diào)。近期性格改變，煩躁易怒。診見：神志清，精神不佳，面紅，足冷，舌淡紅，苔黃膩，脈沉弦微數(shù)。眼震（－），軟腭上抬受限，左側(cè)明顯，懸雍垂偏左，咽反射消失。其他腦神經(jīng)檢查無(wú)異常。四肢肌力肌張力正常，無(wú)肌肉萎縮及肌束震顫，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)。指鼻試驗(yàn)（＋），跟膝脛試驗(yàn)（＋），左側(cè)更明顯，Romberg征（＋）。雙側(cè)肱二頭肌腱反射活躍，雙側(cè)Hoffman征（＋），雙Babinski征（－）。腦膜刺激征（－）。腦干誘發(fā)電位，各波分化良好，PL、IPL正常范圍，重復(fù)性尚可。MRI示左側(cè)小腦半球小片軟化印象：左側(cè)小腦多發(fā)腦萎縮。西醫(yī)診斷：小腦萎縮；中醫(yī)診斷：肝陰不足，腎陽(yáng)虛衰證。治以滋陰疏肝，溫陽(yáng)開竅。方選地黃飲子化裁。處方：熟地黃20g，巴戟天20g，山茱萸10g，紫河車20g，鹿角膠10g，鱉甲（先下）15g，旱蓮草30g，柴胡15g，枳殼12g，石斛15g，肉蓯蓉20g，五味子12g，白茯苓15g，麥門冬20g，菖蒲15g，遠(yuǎn)志12g。上藥以生姜3片，大棗5枚為引，取清水適量，用砂鍋煎煮3～4次，共取藥汁800ml，每次取150～200ml，溫服，每天3次，每日1劑。服用1個(gè)月后畏風(fēng)、睡眠差癥狀得到改善，繼服20劑，煩躁易怒癥狀消失，情緒和緩，飲水嗆咳較少發(fā)生。上方去柴胡、枳殼，繼服3個(gè)月，口齒不清好轉(zhuǎn)，能清楚表達(dá)。服藥1年后步態(tài)不穩(wěn)癥狀得到控制。

例2．患者，男性，26歲，2010年9月12日初診。主訴：進(jìn)行性動(dòng)作不穩(wěn)2年，言語(yǔ)含糊、飲水嗆咳1年余。2年前無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)動(dòng)作笨拙、緩慢，四肢略僵硬，雙手取物不能，不能完成系扣、持筷進(jìn)餐等動(dòng)作，經(jīng)常跌倒，需人扶行，無(wú)肢體抖動(dòng)、乏力、抽搐、麻木等，記憶力尚可。1年前逐漸出現(xiàn)言語(yǔ)含糊、斷續(xù)不清，吃飯、喝水時(shí)有嗆咳，易發(fā)脾氣，伴有不自主的哭、笑。曾在外院住院，給予多巴胺類藥物無(wú)明確效果。出院至今服用美多巴及其他改善腦循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物亦無(wú)明顯改善，遂來就診。診見：神志清，精神一般，面色白。顱神經(jīng)：對(duì)光反射靈敏，額紋對(duì)稱，雙側(cè)咽反射略減弱，伸舌居中。肌力：雙下肢肌力5－級(jí)，雙上肢肌力5級(jí)。肌張力：四肢肌張力輕度增高。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)輪替運(yùn)動(dòng)、左側(cè)跟膝腱運(yùn)動(dòng)笨拙，指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。四肢腱反射略活躍；雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣陰性。雙側(cè)Babinski征、右側(cè)Hoffman征陰性。步基寬，Romberg征陽(yáng)性。眼震電圖：前庭中樞異常。視辨距不良，水平跟蹤異常，視動(dòng)異常，雙側(cè)前庭反射減弱。EMG：未見神經(jīng)源性和肌源性損害。頭顱MRI結(jié)果示：矢狀位下加權(quán)圖像見腦橋及橄欖變小，橋前池與延髓前池增寬，萎縮，輕度普遍腦萎縮改變。西醫(yī)診斷：橄欖橋小腦萎縮癥。平素性格內(nèi)向，不愛活動(dòng)，喜坐、臥，易汗出，活動(dòng)后尤甚；惡寒，小腹發(fā)涼，冬季睡時(shí)整夜雙足不暖；食欲一般，飲食喜辣。多夢(mèng)、易醒；大便每天1次，大便排解正常，小便時(shí)而清淡時(shí)而色黃。舌體胖大有齒痕，舌尖紅，苔白膩，脈沉細(xì)弱。診為腎精不足，痰蒙腦竅證。治以補(bǔ)腎填髓，健脾化痰，益腦開竅。方選地黃飲子化裁，處方：干地黃20g，山茱萸20g，紫河車20g，鹿角膠10g，巴戟天15g，肉蓯蓉20g，石斛15g，白茯苓15g，白術(shù)12g，麥門冬20g，石菖蒲12g，佩蘭12g，遠(yuǎn)志12g，五味子12g，半夏12g，陳皮15g。上藥以生姜3片，大棗5枚為引，取清水適量，用砂鍋煎煮3～4次，共取藥汁800ml，每次取150～200ml，溫服，每天3次，每日1劑。服用15劑后，多夢(mèng)、易醒癥狀有所改善，余無(wú)明顯改善。繼服20劑，睡眠質(zhì)量提高，可整夜安睡，情緒和緩，易怒、發(fā)脾氣次數(shù)減少。上方去陳皮、半夏繼服3個(gè)月，飲食改善，有食欲，食量增多，面色紅潤(rùn)，飲水嗆咳較少發(fā)生。效不更方，服藥至今，言語(yǔ)含糊、斷續(xù)得到改善，強(qiáng)哭、強(qiáng)笑較少出現(xiàn)，四肢僵硬有所好轉(zhuǎn)，行走跌倒次數(shù)減少，基本可做系扣、持筷動(dòng)作。囑其繼服，定期復(fù)診。

按：小腦萎縮又稱脊髓小腦萎縮癥，是一種家族顯性遺傳神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病理改變常涉及小腦、脊髓和腦干變性。這類患者發(fā)病后多表現(xiàn)為行走的動(dòng)作搖晃，肢體僵硬或萎軟，隨意運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，肌肉萎縮，吞咽、發(fā)音困難等癥狀，且病程呈進(jìn)展性。西醫(yī)學(xué)多投以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，療效不確切。中醫(yī)學(xué)對(duì)此病無(wú)統(tǒng)一病名認(rèn)識(shí)，但據(jù)其具體癥狀體征，多屬“痿證”、“風(fēng)痱”、“喑痱”范疇?！吨T病源候論·風(fēng)病諸候》載：“風(fēng)痱之狀，身體無(wú)痛，四肢不收，神智不亂，一臂不隨者，風(fēng)痱也?！薄妒?jì)總錄》曰：“喑痱之狀，舌暗不能言，足廢不能用。”認(rèn)為此病病位在腦，病本在腎，治療的關(guān)鍵在于補(bǔ)腎、益髓、益氣、活血、豁痰、開竅。筆者導(dǎo)師認(rèn)為，腎精不足乃本病發(fā)病之始，以腎陽(yáng)虛損為本，痰瘀留滯髓竅，閉阻腦絡(luò)為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病機(jī)變化多端，治療中應(yīng)行王道，調(diào)整機(jī)體平衡，逐步推進(jìn)，不求速功，只可緩圖。臨證須分清緩急，急則治標(biāo)，緩以治本，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者基本狀態(tài)和原發(fā)病的特點(diǎn)辨證施藥。針對(duì)本病的病因病機(jī)，導(dǎo)師認(rèn)為本病治療方面應(yīng)該以補(bǔ)腎化痰、醒腦開竅為主。其補(bǔ)腎主方喜用地黃飲子加減。痰瘀之象較重時(shí)，急則治其標(biāo)，以芳香化濕、豁痰祛瘀為主，用佩蘭、石菖蒲芳香辟晦、化濁開竅更能化痰濕；《醫(yī)方集解》言“治痰通用二陳”，故配以燥濕化痰、理氣和中之二陳；配合白術(shù)、大棗以補(bǔ)脾健脾而痰濕自化，大棗同時(shí)能調(diào)和諸藥。痰瘀不顯而機(jī)體虛損本象現(xiàn)，有筋絡(luò)不和，肢體僵硬，舌喑不語(yǔ)，飲則嗆咳等癥，當(dāng)治以圖本，以補(bǔ)腎健脾、益氣溫陽(yáng)、化痰熄風(fēng)為主。常用紫河車、鹿角膠、肉蓯蓉、巴戟天助命門補(bǔ)腎氣；熟地黃、山茱萸滋腎填髓；石菖蒲、遠(yuǎn)志、五味子宣竅安神。取地黃飲子充養(yǎng)下元，固攝元陽(yáng)，陰陽(yáng)雙補(bǔ)之功，緩緩圖之，則諸證漸愈。