樊春秋， 黃小欽， 李存江， 武 劍

肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一種少見的跨神經(jīng)突觸變性，病理上表現(xiàn)為橄欖核在一些疾病誘因下發(fā)生空泡變性，繼而體積增大，臨床表現(xiàn)為頭暈、眼震和共濟(jì)失調(diào)，頭部MRI可見延髓橄欖核體積增大，及長T1WI和長T2WI異常信號。本文報(bào)道了一例繼發(fā)中腦梗死之后，發(fā)生的肥大性下橄欖核變性，并經(jīng)過歷史回顧，觀察了HOD的演變過程。

1 臨床資料

患者，男，57歲，主因“頭暈伴視物成雙2．5年，持續(xù)走路不穩(wěn)2年就診”。

2．5年前(2009年10月8日)，患者晨起活動時，突發(fā)頭暈，伴有惡心和嘔吐，伴有視物成雙，雙眼向左和向下注視明顯?；顒雍箢^暈加重，不敢行走，但無肢體無力。偶有飲水嗆咳。無意識喪失，無尿便障礙。無耳鳴和聽力減退。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部MRI檢查后診斷為“中腦梗死”，給予阿司匹林(100mg，qd，po)并輸液治療(具體不詳)?；颊哳^暈好轉(zhuǎn)，但仍有視物成雙，行走稍有不穩(wěn)，但可自己行走，能自理。2年前(2010年3月26日)，患者視物成雙消失，但走路不穩(wěn)進(jìn)一步加重，走路需要扶持，復(fù)查頭部MRI顯示原有中腦病灶軟化，延髓雙側(cè)橄欖可見片狀異常信號，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦梗死”，繼續(xù)原有治療方案，患者病情無好轉(zhuǎn)。1．5年前(2010年11月14日)患者復(fù)查頭部MRI與前無明顯變化。后患者輾轉(zhuǎn)各地診治，分別診斷為“腦梗死”、“脫髓鞘病”和“神經(jīng)系統(tǒng)變性病”，未予特殊診治。患者癥狀進(jìn)一步加重，不能自理，坐輪椅。為求進(jìn)一步診治入我院。

既往有糖尿病10年，口服二甲雙胍和拜糖平治療查體:神清、構(gòu)音障礙、小腦語言。右眼外斜位，雙眼向方向運(yùn)動均可，無復(fù)視，右眼上下左視均有單眼粗大眼震。雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝等深，伸舌居中。雙側(cè)軟腭上抬可，懸雍垂居中，咽反射減低。四肢肌張力低，肌力V級。深淺感覺未見異常。雙側(cè)指鼻不穩(wěn)、輪替動作笨拙，跟膝脛不穩(wěn)，Romberg征陽性。雙側(cè)腱反射減低。未引出病理反射。

頭部MRI(2009年10月8日):中腦可見片狀長T1、長T2異常信號，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)點(diǎn)狀腔隙性腦梗死，中腦異常信號考慮為腦梗死，延髓未見異常信號(見圖1、圖2)。

頭部MRI(2010年3月26日):中腦仍可見片狀長T1、長T2異常信號，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)點(diǎn)狀腔隙性腦梗死，雙側(cè)延髓橄欖核可見片狀等T1、長T2異常信號，F(xiàn)LAIR像呈高信號(見圖3、圖4)。

圖1 中腦長T2異常信號(腦梗死)

圖2 延髓未見異常信號

圖3 中腦長T2異常信號(陳舊腦梗死)

圖4 雙側(cè)延髓橄欖核肥大并異常信號

頭部MRI(2012年4月13日):中腦仍可見片狀長T1、長T2異常信號，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)點(diǎn)狀腔隙性腦梗死，雙側(cè)延髓橄欖核可見片狀長T1、長T2異常信號，F(xiàn)LAIR像呈高信號(見圖5)。

圖5 雙側(cè)延髓橄欖核萎縮并異常信號

2 討論

肥大性下橄欖核變性是因?yàn)镚uillain-Mollaret三角環(huán)路中，組成結(jié)構(gòu)由于各種原因發(fā)生破壞，引起遠(yuǎn)隔部位的下橄欖核發(fā)生變性肥大，最常見的原因是中腦和橋腦的梗死、出血和腫瘤。影像學(xué)表現(xiàn)為原發(fā)病灶外，下橄欖核異常信號和肥大改變。臨床表現(xiàn)為原發(fā)病變一段時間后出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)、眼震和腭肌痙攣等［1］。

下橄欖核是Guillain-Mollaret三角形環(huán)路的一部分，這個三角形環(huán)路還包括紅核和齒狀核，紅核通過小腦上腳與對側(cè)齒狀核相聯(lián)系，齒狀核通過小腦下腳與對側(cè)下橄欖核相聯(lián)系，下橄欖核通過中央被蓋束與同側(cè)紅核相聯(lián)系，故紅核、下橄欖核和對側(cè)齒狀核組成一個三角形環(huán)路，由Guillain和Mollaret首先發(fā)現(xiàn)，因此稱為Guillain-Mollaret三角。Guillain-Mollaret中紅核、齒狀核或者連接纖維束因疾病損害后，下橄欖核發(fā)生“跨突觸變性”，產(chǎn)生一系列病理改變和臨床癥狀［2，3］。

HOD在病理學(xué)演變分為6個時期［4］:(1)發(fā)病早期(1d內(nèi))，下橄欖核無異常;(2)發(fā)病2～7d，下橄欖核發(fā)生套膜變性，無肥大表現(xiàn);(3)發(fā)病3w，下橄欖核肥大(主要是神經(jīng)元肥大);(4)發(fā)病8．5m，下橄欖核明顯肥大(神經(jīng)元和星形細(xì)胞均肥大);(5)發(fā)病9．5m，下橄欖核假性肥大(神經(jīng)元和大星形細(xì)胞崩解);(6)發(fā)病幾年，下橄欖核萎縮(神經(jīng)元消失)。

HOD的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)在小腦齒狀核-中腦紅核-延髓下橄欖核這個神經(jīng)環(huán)路上存在原發(fā)病灶，且下橄欖核在T2WI上呈現(xiàn)高信號。(2)出現(xiàn)高信號的下橄欖核體積增大。本文報(bào)道患者，最初發(fā)生中腦(紅核)梗死，3w后出現(xiàn)明顯共濟(jì)失調(diào)癥狀癥狀，半年后的頭部MRI可見下橄欖核肥大，1y后的頭部MRI仍可見下橄欖核肥大，2．5y后，下橄欖核發(fā)生萎縮改變，符合HOD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過2．5y的觀察，驗(yàn)證了HOD的病理演變過程。

［1］Yasuko O，Akira U，Yousuke H，et al．Magnetic resonance imaging investigation of secondary degeneration of the mesencephalic substantia nigra after cerebral infarction［J］．J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，1－8．

［2］Uchino A，Takase Y，Nomiyama K，et al．Brainstem and cerebellar changes after cerebrovascular accidents:Magnetic resonance imaging［J］．Eur Radiol，2006，16:592 －597．

［3］Nakane M，Tamura A，Miyasaka N，et al．Astrocytic swelling in the ipsilateral substantia nigra after occlusion of the middle cerebral artery in rats［J］．AJNR Am J Neuro-radiol，2001，22:660 － 663．

［4］Clemens F，Sabine F，Peter S，et al．Bilateral Wallerian degeneration of the medial cerebellar peduncles after ponto-mesencephalic infarction［J］．Eur J Radiol，2004，49:198 － 203．