李桂芹，劉紀澤，孫瑩杰，張毅男

右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用及鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、無呼吸抑制等藥理性質(zhì)?，F(xiàn)已應(yīng)用于喉顯微、神經(jīng)外科等手術(shù)麻醉中［1-2］，但在開胸單肺通氣手術(shù)(One lung ventilation，OLV)中報道甚少。本研究通過觀察DEX輔助靜吸復(fù)合麻醉下行開胸手術(shù)患者的循環(huán)、應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥等，以評估DEX在開胸手術(shù)中應(yīng)用的可行性及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料 擇期行開胸手術(shù)患者40例(單純肺葉切除或肺大皰切除術(shù)，縱隔腫物切除術(shù)，食管癌根治術(shù))，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～60歲，體重50～70 kg。術(shù)前無高血壓、冠心病及內(nèi)分泌、肝、腎疾病病史，無精神、神經(jīng)疾病史。未長期服用阿片或安定類藥物。利用隨機數(shù)字法將患者隨機雙盲分為右美托咪定組(D組)和空白對照組(C組)，每組20例?；颊呒奥樽磲t(yī)師均不知分組情況，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 D組于麻醉誘導(dǎo)前使用微量注射泵靜脈輸注DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號:10082534)負荷劑量1 μg/kg，15 min泵注完，繼以0.2 μg/(kg·h)持續(xù)泵注至術(shù)畢;C組以同樣方式輸注生理鹽水。兩組麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈注射咪唑安定 2 mg、丙泊酚 1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg后氣管插管，麻醉維持以吸入1.5% ～2.5%七氟醚、泵入丙泊酚2～3 mg/(kg·h)和間斷應(yīng)用維庫溴銨0.02～0.03 mg/kg。兩組均用麻醉機控制呼吸，呼吸頻率(RR)12～18次/min，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，根據(jù)呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2，35～45 mmHg)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，單肺通氣后可根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。根據(jù)生命體征調(diào)節(jié)吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥用量，使MAP的波動幅度≤20%基礎(chǔ)值。必要時如出現(xiàn)SBP＜90 mmHg，則靜注麻黃素5～10 mg;如出現(xiàn)SBP＞160 mmHg或DBP＞100 mmHg，則靜注烏拉地爾12.5 mg;如出現(xiàn)HR＜50次/min，則靜注阿托品0.3～0.5 mg，關(guān)鍵時可重復(fù)給予。術(shù)畢時可用阿托品0.5 mg、新斯的明1.0 mg拮抗殘余肌松，在呼吸恢復(fù)、潮氣量充足、咳嗽/吞咽反射存在、呼之睜眼時拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標 對5個時點:麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后(T2)、開胸時(T3)以及手術(shù)結(jié)束時(T4)患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)的變化進行觀察。于T0、T2～T4時點采外周靜脈血4 mL，離心后提取血清，在－20℃保存，采用高效液相色譜電化學檢測方法測定腎上腺素(NE)、去甲腎上腺素(NK)濃度。統(tǒng)計誘導(dǎo)和維持時丙泊酚的用量(mg)、全麻時吸入麻醉藥七氟烷的用量。用梯形法計算兩組同時間(切皮后2 h內(nèi))七氟烷的用量，以MAC曲線下面積(MAC·min)表示。同時觀察蘇醒期躁動、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及清醒后傷口疼痛發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組同一時點指標比較采用兩樣本資料t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(例)

2.2 兩組血流動力學變化 兩組T0基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。C組T1與T0比較，SBP、DBP、HR明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，D組T1與T0相比較，SBP、MAP的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，HR有所降低但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。C組在T2～T4時點的SBP、DBP、HR上升幅度較D組更顯著，相比之下D組血流動力學變化較小，見表2。

表2 兩組患者心血管指標變化情況(n=20，±s)

表2 兩組患者心血管指標變化情況(n=20，±s)

注:與T0比較，*P＜0.05;與C組比較，#P＜0.05

?

2.3 兩組麻醉后應(yīng)激激素變化情況 在手術(shù)過程中，D組患者血漿中NK濃度明顯低于C組(P＜0.05);在T3和T4時，C組患者血漿中NK濃度明顯增加，D組患者血漿中NK濃度增加的程度較C組低(P＜0.05)。兩組患者血漿中NA濃度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激激素變化情況(n=20，±s)

表3 兩組患者應(yīng)激激素變化情況(n=20，±s)

注:與T0比較，*P＜0.05;與C組比較，#P＜0.05

?

2.4 兩組麻醉全麻藥用量及并發(fā)癥比較 D組麻醉誘導(dǎo)期丙泊酚的用量、維持期七氟烷的用量明顯少于C組(P＜0.05)，兩組并發(fā)病情況見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況和全麻藥用量(例)

3 討論

右美托咪定是繼可樂定后新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、無呼吸抑制及穩(wěn)定血流動力學、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥用量等藥理性質(zhì)，麻醉過程相對平穩(wěn)，易于控制，臨床應(yīng)用逐漸增多，但在OLV中報道甚少。既往研究表明，在麻醉過程中使用右美托咪定，可以抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學［3-4］。由于雙腔支氣管插管和術(shù)中開胸探查刺激強烈，OLV對患者生理干擾大。本研究結(jié)果表明，對照組在氣管插管、開胸和關(guān)胸時，高血壓和心動過速的發(fā)生率較右美托咪定組高。右美托咪定明顯減弱氣管插管和開胸時SBP和HR的反應(yīng)，減弱了SBP的整體變化程度，有效降低了開胸手術(shù)期間的血流動力學變化。

α2腎上腺素能受體激動劑抑制中樞交感神經(jīng)發(fā)放沖動，使交感神經(jīng)張力降低，迷走神經(jīng)活動性增強，并激動交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體，抑制NK的釋放，降低血漿中兒茶酚胺濃度［5-6］。本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)過程中，D組患者血漿中NK濃度明顯低于C組;在開胸探查和關(guān)胸時，D組患者血漿中NK濃度增加的程度較C組明顯降低。提示右美托咪定能抑制兒茶酚胺等物質(zhì)釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于開胸手術(shù)患者循環(huán)的穩(wěn)定。有研究表明，手術(shù)中應(yīng)用DEX可減少舒芬太尼和七氟烷、丙泊酚的用量［7-8］。本研究顯示，D組麻醉誘導(dǎo)期丙泊酚的用量、維持期七氟烷的用量明顯少于C組，且術(shù)后蘇醒期寒戰(zhàn)、躁動及清醒后傷口疼痛DEX組明顯少于C組，可能是因為右美托咪定能抑制中樞及外周交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，加之右美托咪定還有非麻醉性的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用所致。

總之，靜吸復(fù)合麻醉下開胸手術(shù)的患者，應(yīng)用右美托咪定輔助麻醉降低了血漿中去甲腎上腺素水平，能減弱雙腔氣管插管和開胸手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低了術(shù)中血壓波動和室性心動過速的發(fā)生率，降低了術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動及切口痛的發(fā)生率，同時可減少全麻藥的用量，證明在開胸手術(shù)中持續(xù)靜脈輸注右美托咪定是有效且安全的。

［1］ 尚宇，康萬軍，李悅，等.預(yù)注右旋美托咪定用于喉顯微手術(shù)麻醉的臨床研究［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26(5):385-387.

［2］ 陳紅生，徐興國，許忠玲，等.右美托咪定對神經(jīng)外科手術(shù)后氣管拔管時氣道和循環(huán)的影響［J］.國際麻醉學與復(fù)蘇雜志，2011，32(3):265-268.

［3］ Keane MJ.Dexmedetomidine and procedural sedation［J］.Anaesth Intensive Care，2011，39(1):133-134.

［4］ JDoak GJ，Duke PC.Oral clonidine premediation attenuates the haemodynamie effects associated with ketamine an aesthetic induction in humans［J］.Can J Anaesth，1993，40(7):612-618.

［5］ Pekka T.Pharmacodvnamics of alpha 2-adrenoceptor agonists.Bailliere's Clinical［J］.Anaesthesiology，2000，14:271-283.

［6］ 范慧慧，范瑩盈，徐浩，等.右美托咪定用于頜面外科手術(shù)清醒纖維支氣管鏡插管鎮(zhèn)靜的臨床觀察［J］.實用口腔醫(yī)學雜志，2012，28(2):93-96.

［7］ Massad IM，Mohsen WA，Basha AS，et a1.A balanced anesthesiawith dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery［J］.Saudi Med J，2009，30 (12):1537-1541.

［8］ A1-Zaben KR，Qudaisat IY，A1Ghanem SM，et al.Intraoperative administration of dexmedetomidine reduces the analgesic requirements for children undergoing hypospadius surgery［J］.Eur J Anaesthesiol，2010，27(3):247-252.