李 妍，李躍文，陳衛(wèi)民

鹽酸戊乙奎醚注射液(商品名:長托寧)是一種選擇性M1、M3受體阻滯劑，是廣泛用于臨床的選擇性抗膽堿藥，能夠有效抑制腺體分泌，有一定的中樞鎮(zhèn)靜作用，可以穩(wěn)定心率，毒副作用?。?-2］。研究發(fā)現(xiàn)，長托寧能夠改善微循環(huán)，降低毛細血管通透性，具有細胞保護和溶酶體釋放等作用［3］。本研究擬對呼吸機治療的重癥患者應(yīng)用長托寧前后呼吸力學(xué)系數(shù)的變化進行比較，探討長托寧用于治療呼吸系統(tǒng)有關(guān)疾病的潛在可能性。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選擇呼吸功能不全氣管插管呼吸機支持通氣ICU患者20例，年齡36～74歲，

ASAⅢ～Ⅳ級，男11例，女9例，為各種原因所致急性呼吸功能障礙，其中10例為急性呼吸窘迫綜合征，5例為急性肺損傷，2例為哮喘，2例為慢性阻塞性肺疾病，1例為睡眠呼吸暫停綜合征。

1.2 方法 全部患者均靜注咪達唑侖5 mg鎮(zhèn)靜，靜注維庫溴銨0.1 mg/kg維持肌松，氣管插管后應(yīng)用西門子Servoi型呼吸機行機械通氣。呼吸機設(shè)定為定容模式，設(shè)定潮氣量7 mL/kg，I∶E為1∶2，頻率14次/min。采動脈血做血氣分析，同時記錄下列數(shù)值:呼氣一秒率(V1.0)、肺胸順應(yīng)性(CT)、氣道峰壓(Ppeak)和氣道平均壓(Pmean)，然后靜脈推注長托寧1 mg，給藥后每5 min記錄1次上述呼吸力學(xué)指標至35 min，并于給藥后35 min再次采動脈血行血氣分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以(±s)表示。不同時點組內(nèi)比較采用單因素方差分析，均數(shù)間兩兩比較采用q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

肺胸順應(yīng)性給藥前與給藥后 15、20、25、30 min相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。V1.0給藥后15、20、25、30、35 min與給藥前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。Ppeak給藥后15、20、25、30、35 min與給藥前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。Pmean變化與 Ppeak變化趨勢相近，給藥后15、20、25、30、35 min與給藥前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 給藥前后患者呼吸力學(xué)參數(shù)變化(±s)

表1 給藥前后患者呼吸力學(xué)參數(shù)變化(±s)

注:與給藥前比較，*P＜0.05

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長托寧靜注前后兩次動脈血氣體分析所測動脈血氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與其時間點相對應(yīng)的呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 給藥前后PaO2、PaCO2及ETCO2變化(±s)

表2 給藥前后PaO2、PaCO2及ETCO2變化(±s)

注:與給藥前比較，*P＜0.05

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3 討論

M膽堿能受體可分為M1、M2、M3三種亞型。在肺臟中，M1受體存在于副交感神經(jīng)節(jié)、大部分氣道粘膜下的腺體和肺泡壁上;M2受體在肺臟中數(shù)量較少;M3受體在肺內(nèi)主要分布于呼吸道平滑肌、粘膜下腺體、杯細胞、氣道上皮細胞和血管內(nèi)皮細胞。氣流阻力增加，是各種原因所致呼吸功能不全發(fā)生的共同病理生理改變［4］，其機制為氣道平滑肌收縮使氣道管腔縮小，另外還有其他機制參與，如水腫和細胞浸潤致氣道壁增厚，粘液、分泌物和碎屑匯集支氣管腔等。本研究結(jié)果顯示，呼吸功能不全呼吸機支持通氣患者應(yīng)用長托寧15 min后肺順應(yīng)性增加，氣道壓降低，以及V1.0升高。分析原因為長托寧可以拮抗肺部的M1和M3受體［5］，抑制乙酰膽堿的釋放，緩解呼吸道平滑肌痙攣，擴張支氣管，同時抑制粘膜下腺體和杯細胞分泌粘液。氣道半徑的輕微增加，即引起氣道阻力明顯降低，患者的肺順應(yīng)性明顯改善。隨著患者肺順應(yīng)性提高，通氣功能改善，患者在給予長托寧35 min后PaO2比給藥前明顯升高，PaCO2和ETCO2明顯降低，提示應(yīng)用長托寧后患者通氣功能得到改善。鐘強等［6］的研究顯示，長托寧促進血管內(nèi)皮eNOS的表達，使早期組織中eNOS活性升高，發(fā)揮舒血管的保護作用;晚期，又可通過中斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，抑制iNOS通路，降低晚期過量NO產(chǎn)生造成傷害。鹽酸戊乙奎醚能競爭性阻斷M受體，間接地抑制兒茶酚胺的釋放，從而抑制α受體及M受體，解除血管平滑肌的痙攣，擴張血管，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)，從而起到肺保護作用。也有研究顯示，長托寧可能通過下調(diào)caspase-3蛋白的表達，抑制肺組織細胞的凋亡起到肺保護的作用［7］。因此，長托寧可能具有改善肺換氣的作用，但需要進一步的研究證實。

M2受體主要分布在心臟，M2受體的興奮可引起心率減慢和心肌收縮力下降。長托寧主要作用于M1、M3受體，對M2受體無明顯作用或作用較弱［8］，因此，不會引起患者的心動過速，對血流動力學(xué)參數(shù)無明顯影響［9］，不增加患者的心臟負荷，適用于重癥病人。同時，能解除支氣管平滑肌痙攣，減少呼吸道和肺的大量分泌，改善通氣［10］。本研究從長托寧對機械通氣患者呼吸力學(xué)影響的角度探索其用于救治呼吸系統(tǒng)疾病的可能性，但如何確定合適的劑量以利于治療，其量效、時效關(guān)系及其作用機制還需從多方面探討和研究。

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［7］ 張莉，陳麗，胡博，等.鹽酸戊乙奎醚對鹽酸致急性肺損傷大鼠肺損傷的保護作用［J］.當代醫(yī)學(xué)，2012，18(4)，25-27.

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［9］ 劉華光，逄淑萍，岳忠勇.鹽酸戊乙奎醚對慢性阻塞性肺病患者血流動力學(xué)和微循環(huán)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(10):872-873.

［10］ 尹治青，袁振飛，段滿林.鹽酸戊乙奎醚對心肺轉(zhuǎn)流后肺損傷的保護作用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(11):939-940.