湛 勇

（豐都縣人民醫(yī)院麻醉科，重慶 408200）

醫(yī)學是科學，沒有百分之百的絕對，醫(yī)學的特殊性決定了任何醫(yī)療活動都有可能存在風險。麻醉就是一項高風險的醫(yī)療活動，由于麻醉操作和麻醉藥物具有一定程度的創(chuàng)傷性和毒副作用，稍有不慎，麻醉相關不良事件就可能會導致患者多器官和系統(tǒng)受損、功能障礙、昏迷或者直接死亡。盡管麻醉醫(yī)學經(jīng)過一個多世紀的發(fā)展，其理論、技術、藥物、設備及人才培養(yǎng)都有了長足的進步，但麻醉作為一項復雜的高危險醫(yī)療活動，仍然難以避免意外的發(fā)生。麻醉相關不良事件（Anesthesia related adverse events）是一個集合名詞，它包括：①麻醉事故：指在麻醉過程中，因麻醉醫(yī)師操作、管理或藥物處置發(fā)生人為錯誤，造成患者死亡、殘廢的或組織器官損傷并導致功能障礙，包括因麻痹松懈引起的責任事故，因技術過失引起的技術事故[1]。②麻醉差錯：指未導致患者死亡、殘廢或其它惡劣后果的人為錯誤。它和麻醉事故的區(qū)別是造成的結(jié)果不同，屬一般性后果(并有可能是患者和主刀醫(yī)師不知情的差錯)，可分為嚴重差錯和一般差錯兩類：a.嚴重差錯：麻醉醫(yī)師的失職行為或技術過失給患者造成一定痛苦，并延長了患者治療或住院周期。b.一般差錯：麻醉醫(yī)師的失職行為或技術過失未給患者造成痛。③麻醉意外是指在麻醉期間由于麻醉操作、藥物特殊的作用、手術不良刺激以及患者體質(zhì)和自身的病理生理改變等因素，導致一些意想不到的險情發(fā)生，嚴重者甚至死亡[1]。④麻醉并發(fā)癥：指按麻醉操作規(guī)范操作，因麻醉藥物或方法本身產(chǎn)生的一些不良反應或引起某些疾病或綜合征[2]。據(jù)統(tǒng)計，國外麻醉意外致死率為0.2/萬～8/萬；我國的麻醉意外致死率高于發(fā)達國家（具體比例未見權(quán)威統(tǒng)計）[2,3]。臨床中很多手術科室和疼痛治療科室都會進行麻醉操作和使用麻醉藥物，這就使得這些科室由麻醉所帶來的意外和并發(fā)癥的風險也相應增加了?；鶎俞t(yī)院及麻醉醫(yī)師應有積極規(guī)避麻醉相關不良事件風險的意識，筆者將從以下幾方面探討應對策略：

我們常說“手術無小事，麻醉無小事”，麻醉相關不良事件是一種緊急的突發(fā)事件，對患者自身和醫(yī)院管理來說都是災難性的，麻醉安全管理需要依靠醫(yī)院多個職能部門和一線醫(yī)護人員的密切配合，總結(jié)來說就是強化風險意識、提高管理水平、完善制度建設、注重人文關懷。

1 成立麻醉科應急專家組的必要性

良好的預見性思維能夠?qū)⒉涣际录娘L險降為最低。由于麻醉相關不良事件的后果多數(shù)是比較嚴重的，這必然導致當事醫(yī)師心情緊張，如果處置經(jīng)驗不足或心理因素干擾可能發(fā)生判斷失誤或處理不當而延誤搶救，參與搶救人員的不特定及水平的參差不齊也可能會為不必要的糾紛埋下伏筆，因此，醫(yī)院應考慮組建常態(tài)化麻醉科應急專家組[4]。事發(fā)后當事醫(yī)師應采取相應處理同時請同事緊急通知專家組。專家組組長一般由科室主任承擔，其他成員包括急診、耳鼻喉科主治以上醫(yī)師、住院總（上述成員由醫(yī)院根據(jù)實際情況安排值班抽調(diào)）、本科室非當事醫(yī)師、有處置經(jīng)驗的護士，人員數(shù)5人以上。專家組職責：給出處置意見，合理安排搶救人員進行呼吸、循環(huán)（主要是插管、CPR、電除顫、處理氣胸和哮喘等、監(jiān)測動脈壓和中心靜脈壓以及補充循環(huán)容量和休克治療等）、評估大腦缺氧程度和實施亞低溫療法等、檢查血氣和糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂等具體工作。麻醉科應任命科室秘書，秘書負責在專家組指導下制定《麻醉科工作手冊》，針對麻醉科日常工作要有預見性措施，提前制定應急方案。搶救結(jié)束后，由專家組成員和當事醫(yī)師，與患者所在科室主管醫(yī)師和醫(yī)政科商議對家屬談話的基調(diào)和主要內(nèi)容，指定專人負責談話溝通，審核搶救記錄等。嚴禁相關人員擅自對外介紹事件經(jīng)過、交代病情和談論責任問題。

2 人員及設備管理

醫(yī)院應建立培養(yǎng)麻醉醫(yī)師的長線機制，麻醉醫(yī)師應嚴格實行規(guī)范化培訓，除了掌握麻醉基礎理論、操作外，必須到相關臨床科室輪轉(zhuǎn)，熟練掌握各項技能，并實行嚴格的準入制度[5]；定期開展科室講課、示教和病例討論；選派人員參加上級醫(yī)院進修，積極引進新技術、新理念；嚴格履行麻醉師術前訪視評估制度，與患者詳細溝通，向手術患者的主管醫(yī)師了解手術方案，遇到特殊病情時要向同行或上級醫(yī)師請教，排除麻醉禁忌，依據(jù)病情進行麻醉ASA分級，謹記向患者介紹可能出現(xiàn)的麻醉風險與處理對策，以取得患者的信任和合作、理解和支持，并嚴格按規(guī)定簽署麻醉知情同意書[6]，選擇合適的麻醉藥物、麻醉方法、麻醉時機；認真做好術前準備，檢查麻醉、監(jiān)護設備、器械和藥品是否正常。由于麻醉藥物大多毒性都很大，對重要臟器功能具有強烈的抑制或興奮作用，其治療指數(shù)(Treatment Index ，TI= LD50/ED50)僅為3/4，其他藥物TI可高于其數(shù)千倍[7]，因此，對麻醉藥物應嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。

許多基層醫(yī)院尚無麻醉復蘇室（Post Anesthesia Care Unit，PACU），應重視麻醉復蘇，避免意外?；颊呤中g后過早送回病房，可能在送回病房途中或回病房后不久即發(fā)生呼吸、心跳驟停；帶管回房者，有可能發(fā)生氣管導管脫出或未完全清醒時自己拔出導管發(fā)生意外；有些患者發(fā)生嘔吐，可造成誤吸或窒息。術后短期內(nèi)麻醉作用仍然存在，加之患者的自身因素、手術創(chuàng)傷、失血等及缺乏必要的急救設備，如果麻醉師和主管醫(yī)師未仔細觀察病情變化，一旦發(fā)生問題后果將很嚴重[8]。醫(yī)院應盡可能采購急救設備，開放急救綠色通道，并強化麻醉醫(yī)師責任意識。

3 重視人文關懷

盡管在前面已經(jīng)以提及麻醉醫(yī)師與患者溝通交流的內(nèi)容，但是在今天醫(yī)療矛盾激化的大環(huán)境下，特別是近來時有媒體報道醫(yī)務工作者傷亡的惡性襲醫(yī)事件后，有效溝通和重視人文關懷對每個醫(yī)療從業(yè)人員越發(fā)重要，筆者不禁想到鐫刻在紐約撒拉納克湖畔特魯多醫(yī)師的銘言：“有時，是治愈；常常，去幫助；總是，去安慰?！?人文關懷，就是關注人，關心人，重視人的個性，滿足人的需求，尊重人的權(quán)利[9]。它不具有技術治療的實用功效，卻具有更根本的精神作用。有調(diào)查顯示影響患者滿意度的的因素中，人文關懷排第二占26.8%，僅次于醫(yī)療技術[10]，由此可見人文關懷的重要性。在實施麻醉的過程中，80%患者都會有不同程度的焦慮、恐懼、不安的感覺，沒有家人的陪伴常常讓患者很脆弱[11]。據(jù)調(diào)查，患者在整個手術過程最感痛苦的事件即是麻醉恢復階段的各種不適,依次為氣管導管、疼痛、機械通氣、恐懼焦慮心理、吸痰、劇烈咳嗽、導尿管等[12]。因而，麻醉醫(yī)師在圍手術期扮演極其重要的角色，對患者的心理、精神乃至病情轉(zhuǎn)歸等起著舉足輕重的影響。麻醉醫(yī)師應該在技術上避免像過去那種使用催醒藥、氣管內(nèi)刺激等強行催醒，而是通過改善患者全身狀況等待其自然蘇醒。術后應及時安置鎮(zhèn)痛泵，適當予以鎮(zhèn)靜藥物，主動訪視患者，了解患者術后情況，提供必要的安慰及咨詢，減少患者麻醉恢復期的心理和生理反應。

總之，除了在制度上做到防范于未然，基層醫(yī)院也應該重視人文關懷，摒棄以往生物醫(yī)學模式下形成的技術至上的觀念，更多的向生物心理社會醫(yī)學模式靠攏，盡可能人道地滿足患者及家屬——身體的、心理的、社會的需要，讓人們感受到麻醉醫(yī)學充滿人性的溫暖。

[1]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1992：598-607.

[2]孫超,易利華.從患者安全的角度認識麻醉相關不良事件[J].中國醫(yī)院,2009,13(2)：43-46.

[3]張健,徐光紅.麻醉風險及其應對[J].麻醉與監(jiān)護論壇,2007,14(1)：68.

[4]魏新川,劉斌,劉進等.成立麻醉科專家小組處理圍手術期麻醉意外和并發(fā)癥[J].中國醫(yī)院管理,2005,25(2)：42.

[5]何銘,楊家偉.對基層醫(yī)院麻醉工作的幾點思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2008(9)：602-603.

[6]李克軍.麻醉知情同意書的簽署[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(20)：3187-3189

[7]郭新乾,肖亞寧.精細化管理,防范意外和并發(fā)癥--麻醉中的失誤與反思[J].實用醫(yī)技雜志,2008,15(18)：2385.

[8]曾金祥.麻醉意外并發(fā)癥的原因及預防處理原則[J].中國誤診學雜志,2006,6(3)：573-574.

[9]郭一閩,王忱.現(xiàn)代麻醉醫(yī)學與人文關懷[J].醫(yī)學與哲學(臨床決策論壇版),2007,28(10)：77-79.

[10]姜天俊,趙玉榮,楚文劍,等.患者對醫(yī)院滿意度的調(diào)查與思考——談醫(yī)院的人文關懷[J].醫(yī)學與哲學,2003,24(1)：61.

[11]安剛,薛富善.現(xiàn)代麻醉學技術[M].北京：科學技術文獻出版社,1999：129.

[12]黃沙燕,薛榮亮,王小莉,等.麻醉恢復期病人的人文關懷[J].中國醫(yī)學倫理學,2003,16(1)：13-17.