關(guān)清雅

（新疆塔城市人民醫(yī)院，834700）

血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。絕大部分高血壓患者（90%以上）都沒(méi)有特定的病因，多是隨著年齡增加，血管壁彈性減弱，阻力增加而引起的。在心肌和血管壁平滑肌細(xì)胞膜上都有鈣離子通道，它像一扇大門(mén)一樣控制鈣離子的出入，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的增加，可以引起細(xì)胞的收縮，使血管阻力增加，血壓升高。鈣離子拮抗劑就像忠實(shí)的門(mén)衛(wèi)，它與鈣離子通道結(jié)合后就阻止了鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，從而使血管松弛，阻力減小，血壓降低。另外，有些鈣離子拮抗劑如氨氯地平（絡(luò)活喜）、地爾硫卓還能直接舒張供給心臟血液的冠狀動(dòng)脈，用于治療心絞痛。

鈣離子拮抗劑

鈣離子拮抗劑也叫鈣通道阻滯劑，是高血壓治療中一類(lèi)非常重要的藥物，我國(guó)有一半以上服藥治療的高血壓患者應(yīng)用鈣離子拮抗劑。國(guó)際上的重要臨床研究顯示，亞洲患者對(duì)鈣離子拮抗劑更敏感，也更容易堅(jiān)持治療。

1．第一代的鈣離子拮抗劑是硝苯地平（心痛定），使用歷史最長(zhǎng)、最普遍。服用心痛定后血壓很快降低，但由于血管迅速擴(kuò)張，病人常常感到頭痛、心跳快、面紅，不容易堅(jiān)持治療。另外，心痛定作用持續(xù)時(shí)間短，一般每天需服用3次，并且2次服藥間血壓可能會(huì)上升，很難做到24h有效控制血壓?；谖覈?guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，還有相當(dāng)部分患者需要這種價(jià)格低廉的藥物。但需注意不要長(zhǎng)期、大劑量服用短效的鈣離子拮抗劑，可以加用β受體阻滯劑以加強(qiáng)療效，減少副作用。

2．第二代的鈣離子拮抗劑包括短效鈣離子拮抗劑的緩釋和控釋劑型（以達(dá)到作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、副作用減少的目的），克服第一代鈣離子拮抗劑的缺點(diǎn)，但患者的胃腸道功能可能影響藥物的療效，所以此類(lèi)藥不能掰成兩半服用。

3．第三代鈣離子拮抗劑的代表藥物是絡(luò)活喜，也是目前唯一長(zhǎng)效的鈣離子拮抗劑。它的半衰期長(zhǎng)達(dá)35～50h，因此不需要使用緩釋或控釋劑型就可以做到每日服用1次即可24h平穩(wěn)控制血壓，并且它的療效不受患者胃腸道功能和食物的影響，也可以和絕大多數(shù)藥物一起服用，還可以掰成兩半服用。另外，由于它的作用持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，病人偶爾漏服一次不會(huì)造成血壓升高。

值得一提的是，鈣劑與鈣離子拮抗劑并不矛盾。實(shí)際上，這兩種藥物雖然作用相反，但聯(lián)合使用時(shí)，其作用非但不會(huì)相互抵消，反而能相互促進(jìn)。

補(bǔ)鈣是為了糾正負(fù)鈣平衡，防止體內(nèi)的鈣代謝紊亂和骨鈣丟失，同時(shí)避免鈣鹽異常沉積在血管、軟組織內(nèi)，減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。細(xì)胞膜上有專(zhuān)門(mén)的鈣離子通道，正常情況下，細(xì)胞外的鈣離子濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，這種濃度梯度的維持主要靠的是鈣離子通道。一旦細(xì)胞膜上鈣離子通道調(diào)控失靈，大量鈣離子就會(huì)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起血管平滑肌收縮，血壓就會(huì)升高，甚至?xí)鹦慕g痛、心肌梗死。鈣離子拮抗劑可拮抗鈣離子通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞，從而減少血管的收縮。適當(dāng)正確地使用鈣離子拮抗劑能及時(shí)關(guān)閉鈣離子通道，阻斷鈣離子的非正常內(nèi)流。臨床中常用的鈣離子拮抗劑，如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平等都是治療高血壓的首選藥物。由此可見(jiàn)，鈣劑與鈣離子拮抗劑均能起到保護(hù)心腦血管、預(yù)防和治療高血壓的作用，兩者同服并不矛盾。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者在服用降壓藥的同時(shí)，服用鈣劑有助于降低血壓。此外，補(bǔ)充鈣劑能抵消高鹽膳食對(duì)自發(fā)性高血壓的致高血壓作用，這可能與鈣劑可防止血漿中去甲腎上腺素濃度的升高有關(guān)。

現(xiàn)在把鈣拮抗劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑也作為了降壓第一線藥物。老年患者應(yīng)該首選利尿劑和鈣拮抗劑。年輕患者，特別是心律快的，首選β受體阻滯劑。有冠心病的患者首選β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑。糖尿病人選轉(zhuǎn)換酶抑制劑。腎功能不全的患者選呋塞米、鈣拮抗劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑。慢性呼吸道阻塞的患者，選鈣拮抗劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑。左心衰的患者用鈣拮抗劑、α受體阻滯劑加利尿劑。

利尿劑主要有氫氯噻嗪。β受體阻滯劑為洛爾類(lèi)，如美托洛爾。轉(zhuǎn)換酶抑制劑為普利類(lèi)，如卡托普利。鈣離子拮抗劑主要有硝苯地平、維拉帕米。

降壓藥物選用的原則

1．應(yīng)用降壓藥物治療原發(fā)性高血壓需長(zhǎng)期服藥。因此，宜選用降壓作用溫和、緩慢、持久、副作用少、病人易于掌握而使用方便的口服降壓藥（如氫氯噻嗪、利血平、復(fù)方降壓片等）作為基礎(chǔ)降壓藥，再按不同病期選用其他降壓藥物。

2．服用降壓藥一般從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，達(dá)到降壓目的后，可改用維持量以鞏固療效，盡可能用最小的維持量以減少副作用。

3．使用可引起明顯直立位低血壓的降壓藥物時(shí)，宜向病人說(shuō)明，從坐位起立或從平臥位起立時(shí)，動(dòng)作應(yīng)盡量緩慢，特別是夜間起床小便時(shí)更要注意，以免血壓突然降低引起昏厥而發(fā)生意外。

4．緩進(jìn)型第一期病人癥狀不明顯，一般治療（包括鎮(zhèn)靜劑）即能奏效，可不必應(yīng)用降壓藥物，必要時(shí)用少量作用溫和的降壓藥如利尿劑、復(fù)方降壓片即可。第二期病人多需采用兩種或兩種以上的降壓藥治療，如利血平、肼屈嗪和利尿藥合用或再選加轉(zhuǎn)換酶抑制劑、節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑或腎上腺素受體阻滯劑等。第三期病人多需用降壓作用強(qiáng)的藥物如節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑，如鹽酸可樂(lè)定、長(zhǎng)壓定等治療。

5．臨床上常聯(lián)合應(yīng)用幾種降壓藥物治療，其優(yōu)點(diǎn)是：藥物的協(xié)同作用可提高療效；幾種藥物共同發(fā)揮作用，可減少各藥的單劑量；減少每種藥物的副作用，或使一些副作用互相抵消；使血壓下降較為平穩(wěn)。最常用的是利尿劑和其他降壓藥合用，利尿劑既可增強(qiáng)多種降壓藥療效，又可減輕引起浮腫的副作用；利血平與肼屈嗪、β受體阻滯劑和米諾地爾合用時(shí)，各自減慢和增快心率的副作用互相抵消。

6．急進(jìn)型高血壓病的治療措施和緩進(jìn)型第三期相仿。如血壓持續(xù)不降可考慮用冬眠療法；如出現(xiàn)腎功能衰竭，則降壓藥物以選用甲基多巴、肼屈嗪、米諾地爾、可樂(lè)定為妥，血壓下降不宜太顯著，以免腎血流量減少，加重腎功能衰竭。

7．對(duì)血壓顯著增高已多年的病人，不宜使血壓下降過(guò)快、過(guò)多，病人往往因不能適應(yīng)較低或正常水平的血壓而感不適，且有導(dǎo)致腦、心、腎血液供應(yīng)不足而引起腦血管意外、冠狀動(dòng)脈血栓形成、腎功能不全等可能。發(fā)生高血壓危象或高血壓腦病時(shí)要采用緊急降壓措施。

近年來(lái)多選用鈣離子拮抗劑作為降壓首選藥，尤其對(duì)伴有冠心病心絞痛者尤為適宜，對(duì)有傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩者亦甚安全；亦可選用轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對(duì)伴有心功能欠佳者更適宜，對(duì)血壓過(guò)高者上述兩藥可同時(shí)應(yīng)用；對(duì)有心動(dòng)過(guò)速者可選用β受體阻滯劑，尤其對(duì)心肌梗死后伴有高血壓、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)早搏動(dòng)者可能有預(yù)防猝死的作用；對(duì)持久血壓不易下降者有時(shí)需上述三藥同時(shí)應(yīng)用，但應(yīng)從小劑量開(kāi)始，并經(jīng)常隨訪血壓。近年研究證明，硝苯地平與卡托普利有逆轉(zhuǎn)高血壓引起的左心室肥厚的作用，故特別適合高血壓合并心臟病患者。

體會(huì)

筆者從事臨床工作二十多年，認(rèn)為從第一代鈣離子拮抗劑直到現(xiàn)在的聯(lián)合用藥，只要合理正確用藥，高血壓病可以得到控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)患者的壽命。