劉 賡，丁 洋，張聲生

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

慢性萎縮性胃炎是臨床常見病和疑難疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎是胃黏膜固有腺體呈局限性或廣泛性的萎縮，常伴有腸上皮化生及異型增生。臨床主要表現(xiàn)為上腹部的疼痛、噯氣、脹滿、痞悶等，但無特異性。本病屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“胃痞”等范疇［1］。在本病基礎(chǔ)上伴發(fā)的腸上皮化生和異型增生稱為胃癌前病變，胃癌目前位居我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第二位，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)僅以對(duì)癥治療為主，仍缺乏有效的臨床干預(yù)方法，而中醫(yī)藥治療本病具有明顯優(yōu)勢。張聲生教授審察病機(jī)，治病求本，基于本病病機(jī)特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)從“虛”、“毒”、“瘀”論治本病，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，救治了大批慢性萎縮性胃炎患者，受到業(yè)內(nèi)同行及廣大患者的一致認(rèn)可。

1 審察病機(jī)，治病求本

張聲生認(rèn)為［2］，本病從中醫(yī)學(xué)角度分析，病因較為復(fù)雜，但發(fā)病多因脾胃虛弱、毒邪乘虛而入，使脾陽不升、胃氣不降，病久則脈絡(luò)瘀阻，發(fā)為濕毒、血瘀證候。本病的演變規(guī)律可簡要概括為脾胃素虛，或感受外邪后遷延日久不愈，或肝郁氣滯、氣機(jī)不暢，繼而肝木克于脾土，致脾虛濕盛，積濕成濁，濁郁化熱，熱蘊(yùn)成毒，濕熱毒邪瘀積胃絡(luò)血分，胃失榮養(yǎng)，形成慢性萎縮性胃炎復(fù)雜的病理改變，最終導(dǎo)致胃黏膜血運(yùn)障礙、營養(yǎng)匱乏，促使胃黏膜萎縮，出現(xiàn)腸上皮化生及異型增生，表現(xiàn)為瘀阻胃絡(luò)之證候。因此，其病機(jī)關(guān)鍵在于因虛、因毒致瘀，瘀毒交結(jié)。其病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。胃失和降、脾失健運(yùn)、肝氣郁結(jié)導(dǎo)致脾胃氣機(jī)不暢，表現(xiàn)為肝胃失和、肝脾失調(diào)、脾胃虛弱、脾胃虛寒、氣滯血瘀、瘀毒交結(jié)等不同證候類型。慢性萎縮性胃炎患者多為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛實(shí)夾雜是本病的基本特點(diǎn)，本虛以脾胃氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)有濕毒、血瘀、氣滯。所以，張聲生每遇診治慢性萎縮性胃炎，多從“虛”、“毒”、“瘀”論治本病，臨床收效頗豐。

2 從虛論治

張聲生認(rèn)為，脾胃虛弱是慢性萎縮性胃炎發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的內(nèi)因，可因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度、患病日久，致脾胃損傷、脾失健運(yùn)。而其“虛”的主要表現(xiàn)為脾胃陽氣虧虛和陰血虧虛。陽氣虛則寒邪內(nèi)生，運(yùn)化失職，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，因虛成滯，故而不通則痛，出現(xiàn)胃脘痞滿、疼痛、納呆等;或因陰血虧虛，則胃絡(luò)枯萎，失于濡養(yǎng)，不榮則痛，津液不能上乘，則表現(xiàn)為胃脘灼痛、口干咽燥等癥狀。

張聲生強(qiáng)調(diào)，無論是素體脾胃虛弱還是后天感受外邪，病久損傷脾胃，而致脾虛虛弱者，治療本病必以扶正為本。正如《內(nèi)經(jīng)》云:“正氣內(nèi)存，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。當(dāng)邪氣已干，疾病已生之時(shí)，正氣是抵御邪氣、抗邪外出，促使機(jī)體趨于康復(fù)的有生力量。而治療慢性萎縮性胃炎，扶正則當(dāng)固護(hù)中焦脾胃之氣，因?yàn)槠⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，中焦之氣盛，貴在二者陰陽合而健運(yùn)和暢。因此，張聲生以健脾理氣為本，輔以化瘀清熱為根本治療法則，喜用四君子湯化裁(黨參、生薏苡仁、炒白術(shù)、炙甘草)加三七、八月札、白花蛇舌草等藥物為基本方，對(duì)胃脘脹滿、納呆食少、肢倦乏力、舌淡胖、苔薄白、脈沉或弱為主癥的脾胃氣虛證患者，在重用黨參、黃芪、炒白術(shù)以補(bǔ)中益氣的基礎(chǔ)上，加小劑量升麻升舉中陽，用砂仁、木香、厚樸治以行氣止痛，加生薏苡仁、茯苓以增加健脾化濕之功。對(duì)脾胃虛寒證患者，除選用黨參、生黃芪外，加干姜、蓽茇、蓽澄茄、黑附片等藥物以溫補(bǔ)中焦，酌加桂枝、白芍治以調(diào)和營衛(wèi)、通陽化氣。陰血虧虛，則胃絡(luò)失養(yǎng)枯萎，張聲生治療胃脘隱痛或灼痛、口干舌燥、饑不欲食、舌紅少苔或剝苔、脈細(xì)數(shù)為主癥的胃陰不足證患者，常配伍黃精、百合、麥冬、霍石斛、北沙參治以滋補(bǔ)胃陰，輔以白茅根、蘆根、生地黃滋陰清熱，白芍養(yǎng)陰柔肝。不僅如此，張聲生多在滋陰養(yǎng)胃的基礎(chǔ)上加清熱和胃之品，如選沙參麥冬湯加浙貝母、法半夏、茯苓等;多在補(bǔ)氣基礎(chǔ)上再酌加行氣之品，以行補(bǔ)而不滯之功，如陳皮等。因?yàn)樗J(rèn)為無論是補(bǔ)益中氣還是滋陰養(yǎng)胃都宜輕淡，以防補(bǔ)而蘊(yùn)滯、滋而礙胃。

3 從毒論治

暴飲過量水分，酒后恣飲冷水，或夏暑進(jìn)食生冷之物，因熱傷冷、中陽暴遏、脾運(yùn)不力、聚濕生痰而成痰濕;或久病體虛，年高氣弱，或勞倦過度，脾胃之氣虛弱，水液難于輸化，更易停蓄痰飲。因此，無論是飲食因素還是體質(zhì)因素，皆能導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，飲食納入后不能化生精微物質(zhì)，反而成為病理性痰飲，轉(zhuǎn)化為濕毒，阻滯中焦氣機(jī)，影響脾胃的升降功能，引起本病。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，幽門螺桿菌感染是慢性萎縮胃炎的一個(gè)重要致病因素。張聲生認(rèn)為，從中醫(yī)學(xué)角度分析，幽門螺桿菌可看作是廣義的毒邪，而毒邪又可分為熱毒和濕毒。熱毒久稽于胃，必耗傷正氣，耗竭胃陰，煎灼營血，使胃陰枯竭，內(nèi)熱熾盛。而濕毒之邪則最易傷脾，濕毒困于中焦日久，遷延不愈，必阻遏氣機(jī)，影響脾胃運(yùn)化水谷精微的功能。若中焦脾胃之正氣旺盛，則可防御外邪入侵，或可驅(qū)毒外出，反之則為毒邪所累，病久致毒腐成瘍，瘀結(jié)成積，發(fā)為本病，甚或胃癌前病變。

因此，張聲生認(rèn)為治療本病，在固護(hù)脾胃之氣基礎(chǔ)上，當(dāng)輔以清熱化濕解毒之法。對(duì)胃脘疼痛或痞滿，或嘈雜不適、口干口苦、納少便溏、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為主癥的濕熱中阻證型的本病患者，靈活選用白花蛇舌草、黃芩、黃連、大黃、佩蘭、蒲公英、半枝蓮等藥物治以清熱解毒為法，以白豆蔻、生薏苡仁等增加化濕健脾之功。對(duì)于濕熱交阻證患者，表現(xiàn)為胃脘脹滿疼痛，或灼熱、噯氣、口干苦或黏、舌苔白膩或黃膩、脈數(shù)或濡細(xì)，張聲生常用半夏瀉心湯化裁，根據(jù)濕熱輕重不同，決定化濕和清熱的多與寡。如濕熱之邪偏盛則用法半夏、生甘草、黃連和黃芩量增，而黨參、干姜或炮姜?jiǎng)t量少;反之，則用清半夏或炒半夏曲，前者化濕之余可降胃氣，而后者更兼具消食之功，并隨之增加黨參、干姜或炮姜用量，黃連、黃芩則量少，并以炙甘草調(diào)和中焦。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果提示，清熱解毒類中藥有一定的抗炎和抑殺幽門螺桿菌的作用，張聲生多加用蒲公英、連翹、白花蛇舌草、半枝蓮等治以清熱解毒為法。

4 從瘀論治

張聲生認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎病久遷延不愈，“病初氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡(luò)”，故而多有血瘀之證。本病多見血瘀證患者，總結(jié)其主要原因?yàn)?六淫所傷、情志失調(diào)等因素而致胃腑脈絡(luò)瘀阻，不通則痛，如寒邪凝滯胃中以致寒凝血瘀，或如邪熱憂及胃腑，煎灼血絡(luò);或久病病邪深入，血絡(luò)受阻，以致血液運(yùn)行不暢，血流遲緩而成血瘀，阻于胃絡(luò);或體虛之人，中氣不足，血行無力，皆可引起本病。《本草綱目》卷五十二:“故曰氣者血之帥也。氣升則升，氣降則降;氣熱則行，氣寒則凝?！眳蔷贤ā稖夭l辨》中記載:“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣?！睔鉃檠畮洠瑲馓搫t無力推動(dòng)血行，血行不暢，結(jié)而為瘀。由此可見，古代醫(yī)家治療血瘀證，多選用健脾益氣活血法。

因此，張聲生從瘀論治慢性萎縮性胃炎，多用活血化瘀之法診治胃脘刺痛。常夜間發(fā)作者，或痛有定處、固定不移者，或拒按、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、脈澀為主癥的胃絡(luò)瘀血證患者，在健脾益氣湯方(四君子湯化裁方)基礎(chǔ)上，加用三七粉、三棱、莪術(shù)、生蒲黃、五靈脂、川芎、丹參、桃仁、紅花等藥物，治以活血化瘀止痛為法，輔以白芍、當(dāng)歸治以滋陰養(yǎng)血?！吨袊t(yī)藥大辭典》記載:“三七功用補(bǔ)血，去瘀損，止血衄，能通能補(bǔ)，功效最良，是方藥中之最珍貴者。三七生吃，去瘀生新，消腫定痛，并有止血不留瘀血、行血不傷新的優(yōu)點(diǎn);熟服可補(bǔ)益健體?！倍F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三七具有增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)防御功能和抗腫瘤的良好功效。張聲生善納新知，喜用三七診治慢性萎縮性胃炎伴有胃癌前病變患者，具有防癌抗癌之功效。而自古丹參、莪術(shù)多為治療血瘀證之要藥?！侗静菥V目》謂:“丹參色赤味苦，氣平而降，陰中之陽也……能破宿血也?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“莪術(shù)能治心腹疼痛，脅下脹痛，一切血凝氣滯證，若與參、術(shù)、芪諸藥并用，大能開胃進(jìn)食，調(diào)血和血。”可見，丹參、莪術(shù)相須為用，行氣化瘀而散結(jié)，共奏“辛以散結(jié)”之效。若內(nèi)鏡下可見胃黏膜有陳舊性出血的患者，張聲生多加用三七粉、丹參、莪術(shù)、仙鶴草、茜草等治以涼血止血，同時(shí)配伍絲瓜絡(luò)、木瓜、地龍等藥物，輔以疏通血絡(luò)，以達(dá)到改善胃黏膜腺體血流障礙，積極阻止胃黏膜腺體萎縮以及促進(jìn)腺體再生、防止病情進(jìn)一步發(fā)展的目的。

此外，對(duì)于臨床常見的肝胃不和證本病患者，每遇其胃脘脹痛、連及兩脅、嘈雜泛酸、噯氣頻作時(shí)，張聲生多用香附、柴胡等治以疏肝理氣為法，以白芍柔肝止痛，以佛手、郁金、川楝子等治以消脹止痛，以紫蘇梗、紫蘇葉理氣和胃，以烏貝散(海螵蛸、浙貝母)、煅瓦楞子治以制酸止痛為法。

最后，張聲生在臨床診治過程中，常叮囑患者定期復(fù)查電子胃鏡，建議患者隨病情變化及時(shí)就醫(yī)，選擇正確治療方法。同時(shí)，張聲生建議患者在給予本病足夠重視的前提下，切不可因此而加重思想負(fù)擔(dān)，更不可過于服藥而致藥物性肝腎損害。

［1］張聲生，李乾構(gòu)，唐旭東，等.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見［J］.中醫(yī)雜志，2010，51(8):749-753.

［2］張聲生.中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎及胃癌前病變的思路［J］.江蘇中醫(yī)藥，2007，39(8):3-4.