李竹英 王 玨 王晶波

（黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

惡性胸水是惡性腫瘤晚期最常見的并發(fā)癥之一，由惡性腫瘤胸腔轉(zhuǎn)移或原發(fā)性胸腔惡性腫瘤所致，生存期較短，愈后差，嚴重影響患者生活質(zhì)量。近年來中醫(yī)藥在防治惡性胸水方面取得了一定的療效，常用組方原則主要有溫陽化飲法、扶正祛邪法、瀉肺逐飲法、利水消腫法、活血逐水法及育陰化飲法等?，F(xiàn)將各法組方原則及應(yīng)用情況總結(jié)如下。

1 溫陽化飲法

惡性胸水歸屬于中醫(yī)學懸飲、癖飲范疇，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》根據(jù)其證候“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”，并在四飲基礎(chǔ)上另有流飲、癖飲的論述“由飲水多，水氣停積兩脅之間，遇寒氣相博，則結(jié)聚成塊，謂之癖飲”，提出了“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則。此法適用于脾腎陽虛，飲停于內(nèi)，癥見胸悶，氣短心悸，小便不利，畏寒肢冷，舌體胖大、苔少，脈沉細無力等表現(xiàn)者。當遵循“溫藥和之”的原則，遣方用藥時多伍以肉桂、桂枝、附子等溫化散結(jié)、化氣利水，方用金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。

劉淑英等［1］認為惡性胸水主要由于癌腫結(jié)塊，導(dǎo)致痰結(jié)血瘀水停所致，提出行氣化痰利尿、溫化寒飲的治則。其將患者隨機分為兩組，對照組給予胸腔抽液后注入順鉑，治療組給予復(fù)方生麻黃湯：生麻黃、白芥子、熟地黃、生黃芪各30 g，干姜3 g，炙附子12 g，鹿角膠10 g（烊化），桂枝5 g。尿量不多、胸水增長較快者加葶藶子10 g；干咳、胸痛明顯者加紫菀9 g，麥門冬12 g，姜黃12 g。后期胸水不多者可間斷服用本方。服藥過程中，若胸水增長較快、憋氣明顯者，可抽液減壓。服藥后尿量均較前增多，服藥7 d后憋氣癥狀也相應(yīng)減輕，2個月內(nèi)有17例重復(fù)抽液，共行22次抽液，人均抽液1.3次；14例服用本方后未再抽液。竇云等［2］采用溫陽利水方聯(lián)合順鉑腔內(nèi)注射治療惡性胸水，并與單純順鉑腔內(nèi)注射治療進行療效比較。溫陽利水方的組成為制附子、葶藶子、車前子、桂枝、炙甘草、細辛、大棗、云茯苓、制麻黃、干姜、五味子、川椒目、苦杏仁、生白術(shù)。治療4周后，治療組近期有效率67%，對照組有效率33%，治療組生活質(zhì)量明顯提高，Ⅲ度骨髓抑制治療組為16%，對照組為39%。

2 扶正祛邪法

《景岳全書》明確指出“脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”，癌性懸飲患者本身即有正氣虧虛、臟腑功能失調(diào)，加之手術(shù)、放化療等治療方法也會伐傷正氣，因此，在治療本病時要注意補益正氣，培元補虛，調(diào)理臟腑陰陽平衡，調(diào)整機體的內(nèi)環(huán)境，加強抵御和祛除病邪的能力。根據(jù)惡性胸水的標本緩急、表里虛實的不同，采取相應(yīng)的措施，扶正與祛邪兩者相互為用，相輔相成，扶正增強正氣，有助于機體祛除病邪，陽微氣虛而飲邪不盛者，則應(yīng)溫補脾腎陽氣以治本，邪實而正虛者，治當攻補兼施。清·喻昌《醫(yī)門法律·痰飲流伏論》提出“虛實分治法”，臨床中作為辨治痰飲的要領(lǐng)。治療上，凡飲邪壅實者，當因勢利導(dǎo)以祛除飲邪，陽虛飲微者，當以健脾溫腎為主。方以補中益氣湯合苓桂術(shù)甘湯加減。

徐振曄［3］提出分清標本緩急，肺癌惡性胸水屬本虛標實、陽虛陰盛之證，遵循“急則治其標，緩則治其治本”的原則。當胸水量大，壓迫癥狀明顯影響心肺功能，病勢急迫，危及生命，以局部標實證為主時，當治本為要，可采用胸腔穿刺放液術(shù)，減輕因胸水所致的各種壓迫癥狀，緩解病情，待標實之證有所控制，再根據(jù)辨證論治原則，從本論治或標本兼治。石克華［4］采用扶肺消水飲：太子參、黃芪、白花蛇舌草各30 g，茯苓、白術(shù)、麥門冬、葶藶子、桑白皮、黃芩、澤瀉、車前子、厚樸、當歸、丹參各 15 g，沙參 20 g，益母草25 g。并聯(lián)合胸腔內(nèi)注射胞必佳或沙培林，治療惡性胸水22例。結(jié)果顯效14例，有效7例，無效1例，總有效率95.45%。

3 瀉肺逐飲法

胸脅為氣機升降之道，肺氣郁滯，氣不布津，停而為飲，故胸脅脹滿，飲停胸脅，脈絡(luò)受阻，氣機不利，故胸脅疼痛，咳嗽，呼吸困難，水飲上迫與肺，肺氣出入受阻，故此宜采用瀉肺逐飲法。此法重在調(diào)暢氣機、瀉肺逐飲，遣方時重用葶藶子、瓜蔞、桑白皮等藥物，方以葶藶大棗瀉肺湯加減。

王莉珍［5］采用瀉肺逐飲、扶正托毒法治療本病，治療組予扶正托毒、瀉肺逐飲的中藥內(nèi)服，同時予胸水引流后欖香烯針劑腔內(nèi)灌注，對照組胸水引流后，給予順鉑、絲裂霉素腔內(nèi)灌注，1個月后觀察療效，兩組治療后的癥狀緩解率，治療組為87%，對照組為55%，治療組明顯優(yōu)于對照組。陳東云［6］采用口服中藥葶藶大棗瀉肺湯加減，配合對癥支持治療本病，中藥選用葶藶大棗瀉肺湯加減：葶藶子 15 g，桑白皮 10 g，桂枝 10 g，白芥子 10 g，白術(shù) 15 g，蘆根 15 g，薏苡仁 30 g，白花蛇舌草 20 g，半枝蓮 20 g，大棗10枚。水煎服，同時進行常規(guī)胸腔穿刺，每次胸腔內(nèi)抽取胸水600～1500 mL，然后將沙培林、地塞米松等胸腔內(nèi)注射，5～7 d 1次，15 d為1個療程。16例惡性胸水患者經(jīng)2個療程治療后，完全緩解5例，部分緩解9例，無效2例，總有效率87.5%。

4 利水消腫法

《類經(jīng)·藏象類》指出“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便。三焦齊治，則脈絡(luò)和而水道利”。惡性胸水的發(fā)生與肺、脾、腎、三臟功能失調(diào)有關(guān)，如肺之通調(diào)澀滯，脾之轉(zhuǎn)輸無權(quán)，腎之蒸化失職，導(dǎo)致水液積停為飲。為使水液代謝恢復(fù)正常，需用利水消腫法。方用經(jīng)方五苓散為主辨證加減。

周留勇等［7］以中藥微調(diào)三號方合葶藶大棗瀉肺湯治療肺癌胸腔積液。先給予中藥微調(diào)三號方：潞黨參10 g，豬苓30 g，炒白術(shù) 10 g，茯苓 10 g，薏苡仁 15 g，制半夏 6 g，陳皮 6 g，炙枇杷葉10 g。14劑，每日1劑，水煎服。續(xù)以中藥微調(diào)三號方合葶藶大棗瀉肺湯水煎口服6周。治療后，總有效率為81.54%，臨床獲益率為73.85%，延長了患者的生命，6個月、12個月生存率分別為61.54%、40.0%。李佳［8］總結(jié)殷東風教授治療晚期腫瘤水液代謝失常的經(jīng)驗，認為腫瘤晚期患者體質(zhì)特殊，病機復(fù)雜，不宜單純用藥過度逐水、攻伐或補氣、溫陽，否則很容易導(dǎo)致患者體內(nèi)氣機逆亂，選用五苓散治療腫瘤患者水液代謝失常，因其方中茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝五藥性味平和。此方注重調(diào)理患者全身狀態(tài)，以調(diào)暢氣機為主，從治氣而治水，應(yīng)用五苓散化氣行水的功效，調(diào)節(jié)水液代謝，注重通過治氣而達到治水的目的。

5 活血逐水法

惡性胸水的發(fā)病之因為癌瘤，而癌瘤的形成是由于吸入污穢之氣，穢毒滯于體內(nèi)，損傷臟腑；或正氣虛弱，臟腑功能失調(diào)，致氣血水運行不利；或情志所傷，氣機不利，氣血痰濁壅滯，導(dǎo)致痰濁瘀毒聚結(jié)而成癌瘤。而懸飲日久，氣血不行，加重瘀血飲停?！督饏T要略·水氣病脈證并治》謂“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”。癥見胸脅刺痛，胸悶不舒，呼吸不暢，或有悶咳，面色晦黯，唇舌紫斑，脈澀。治宜活血祛瘀，散結(jié)化飲，多選用丹參、赤芍、川芎、郁金等平和之藥，活血不傷正，養(yǎng)血不滯血，祛瘀生新，使血脈通利而胸水逐漸消退。代表方劑為復(fù)元活血湯合五苓散。《血證論》中述“凡調(diào)血，必先治水。治水即以治血，治血即以治水”。

李斯文［9］采用活血逐水法治療惡性胸腔積液，主方：蒼術(shù)15 g，白術(shù) 30 g，茯苓 20 g，澤瀉 30 g，豬苓 20 g，大腹皮 20 g，桂枝 10 g，甲珠 10 g，椒目 15 g，黑丑末 5 g（兌服）。每日 1劑，水煎服。10～14 d后，可使患者胸水減少，喘促減輕，生活自理能力加強，而達到提高生活質(zhì)量的目的。

6 育陰化飲法

飲停日久，耗氣傷陰，而致陰虛內(nèi)熱；且水飲阻滯氣機，水津不能輸布，更致陰液匱乏；或因化、放療后，火熱毒邪積聚，耗氣傷陰，元氣虧損所致，以陰虛證為多，癥見：胸水伴嗆咳時作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈細數(shù)。治宜滋陰清熱。方用沙參麥冬湯合瀉白散加減。潮熱加鱉甲（先煎）、功勞葉；咳嗽配百部、川貝母；胸脅悶痛，酌加瓜萎皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡(luò)；積液未盡，加牡礪、澤瀉［10］。

王三虎等［11］采用口服自擬海白冬合湯合利水消腫膠囊治療本病。海白冬合湯：海浮石 20 g，白英 30 g，冬凌草30 g，百合12 g，沙參 12 g，麥冬 12 g，玄參 12 g，生地黃 10 g，人參 6g ，浙貝母10 g，橘紅8 g。每日1劑，水煎服。同時口服利水消腫膠囊每次4粒，每日3次。28 d為1療程，連續(xù)服用2個療程，用藥期間停用化療或其他藥物，也不進行抽胸水，結(jié)果22例惡性胸水總緩解率為73.3%。

7 結(jié) 語

以上是筆者根據(jù)近年來治療惡性腔積液的常用中藥方劑的特點，進行的概括與總結(jié)。各法運用除了要遵循遣方原則外，更要在實際應(yīng)用中辨證加減，且惡性胸水的患者病機錯綜復(fù)雜，并非一法可以通治，須多法兼施，注重分清虛實，通達三焦，顧護陰陽，補瀉有度，方能取得滿意療效。

［1］劉淑英，張桂茹，劉桂英，等.復(fù)方生麻黃湯治療惡性胸水的臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2006，28（10）：25.

［2］竇云，田甜.溫陽利水方聯(lián)合順鉑腔內(nèi)注射治療惡性胸水的臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學，2010，31（31）：5566-5567

［3］吳秋霞，徐振曄.徐振曄治療肺癌惡性胸水經(jīng)驗［J］.四川中醫(yī)，2011，29（4）：1-2.

［4］石克華.扶肺消水飲聯(lián)合微創(chuàng)置管閉式引流后胸腔注藥治療惡性胸腔積液 22 例 ［J］.中醫(yī)藥學報，2003，31（1）：42-43.

［5］王莉珍.扶正托毒、瀉肺逐飲配合腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液的臨床觀察［J］.上海中醫(yī)藥大學學報，2005，19（2）：18-19.

［6］陳東云.中西醫(yī)結(jié)合治療惡性胸腔積液16例觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2002，9（1）：26-27.

［7］周留勇，單珍珠，尤建良.中藥微調(diào)四號方合葶藶大棗瀉肺湯治療54 例肺癌胸腔積液［J］.四川中醫(yī)，2008，26（3）：64-65.

［8］李佳，殷東風.殷東風教授治療腫瘤患者水液代謝失常的經(jīng)驗介紹［J］.新中醫(yī)，2007，39（5）：94-95.

［9］李藝，李斯文.李斯文教授活血逐水法治療惡性胸腔積液經(jīng)驗拾隅［J］.光明中醫(yī)，2009，24（8）：1443-1444.

［10］程志強，賈立群.惡性胸腔積液的中醫(yī)診療指南（草案）［C］.2007國際中醫(yī)藥腫瘤學術(shù)大會論文集，2007：484-486.

［11］王三虎，王劍波，師建國，等.利水消腫膠囊與海白冬合湯治療惡性胸水 22 例近期療效觀察［J］.第四軍醫(yī)大學學報，2002，23（18）：1705.