夏 波

泰安市中心醫(yī)院，山東泰安 271000

四肢外傷手術以及關節(jié)手術晌術隨治療方法的目的是，迅速有效地恢復關節(jié)運動在日常生活中，肌肉力量得以恢復，日常生活行走能力正常。 在四肢手術中相鄰的大關節(jié)發(fā)生關節(jié)攣縮的危險是經常發(fā)生的，為了避免發(fā)生這—問題，手術后早期開始在允許范圍內的臨近關節(jié)運動是四肢術后治療方法的重點。

1 術后體位

1.1 目的

在手求后為減輕肌肉的緊彌，減少疼痛，不妨礙末梢血液循環(huán)將肢體放置與托架上，如有腫脹發(fā)生應繼續(xù)此種放置體位。

1.2 方法

原則上應拾高手術部位的遠端，在下肢使用柔軟的托架，我們采用取出外包裝的泡沫塑料制成下肢托架。 髖關節(jié)手術后就使用這個下肢托架舊，下肢手術托架臺，髖關節(jié)手術后體位，髖關節(jié)膝關節(jié)取輕度屈曲位、回旋中立位，防止下肢旋轉采用“丁”字石膏固定，小腿和足部手術術后從小腿末端抬高和足部手術術后體位，防止旋轉石膏足部應抬高，髖關節(jié)手術后，防止旋轉使用，股骨干部手術中有時使用托架將膝關節(jié)屈曲固定在90°位，上肢手術使用三角枕以抬高患肢，膝關節(jié)周圍手術術后體位，上肢手術后上肢上舉位，膝關節(jié)屈曲固定在90°位。

2 關節(jié)運動幅度（RoM)訓練

手術術后開始關節(jié)運動的方法，包括理療醫(yī)生的自主輔助運動，利用CPM 等的運動和有肌肉組織收縮運動的自主運動，在關節(jié)運動中有骨的運動和關節(jié)腔內運動。 上述的方法是利用骨的運動來進行的關節(jié)運動幅度的訓練，只進行這些運動還是不夠的。 關節(jié)由于骨的位置關系，關節(jié)面對合關系的狀態(tài)變化，關節(jié)腔內的運動是重要的，在關節(jié)運動幅度進行的生理運動，能夠增加關節(jié)的穩(wěn)定性，使管家的沖擊力吸收均勻。 此種技術的適用運用了關節(jié)運動學的研究成果（AKA），凸法則和凹法則，關節(jié)面相互在各自關節(jié)面上的滑動。 運動側的骨關節(jié)面是凹面的時候，為凹法則（a），運動側的骨關節(jié)面是凸面就是凸法則（b）。 每個關節(jié)適用于這個原則之一，如不進行運動療法就會產生疼痛。 膝關節(jié)的凹法則，因為膝關節(jié)中關節(jié)面是凹法則，膝關節(jié)屈曲。 歐諾個前方到脛骨前緣產生壓力使之滑動運動；為了進行伸直運動。脛骨上后方從后方到前方施以壓力產生滑動運動，關節(jié)運動不順暢就會產生疼痛。

2.1 自主輔助運動（active-assistive exercise）

2.1.1 目的 解除術后固定體位之后進行的運動，是通過肌肉組織與關節(jié)的協(xié)調動作來增加關節(jié)的運動幅度。 （ROM）。主動堵住運動的關節(jié)幅度（ROM）訓練很少產生伴隨疼痛，是有效運動并且能夠改善末梢血液循環(huán)。

2.1.2 方法 ①由理療醫(yī)生來施行自主輔助運動。 理療醫(yī)生在下肢術后治療中保持膝關節(jié)和踝關節(jié)功能，輔助運動下進行下肢對抗阻力的鍛煉，當運動到達運動末期時增加力量以增加關節(jié)運動幅度ROM），但是不能因此而增加關節(jié)疼痛。自主輔助運動，同時，患者自主進行的鍛煉方法是：足跟與床面接觸，使其在摩擦力很小的情況下伴隨膝關節(jié)、髖關節(jié)的運動而進行滑動。 上肢鍛煉中首先進行仰臥位，其次是轉變?yōu)橐葡蜃坏淖灾鬏o助運動。 ②懸吊拉伸治療（suspension therapy）。

2.2 自主運動（active exercise）

如果不需要進行輔助運動，患者可以進行自主運動，端坐位的膝關節(jié)自主運動。

2.3 被動運動（passive exercise）

防止攣縮是十分重要的。 在康復過程中為了去除和矯正少了的攣縮采用必要的被動運動同樣是十分重要的，使用滑輪的仰臥位持續(xù)牽引。

2.3.1 持續(xù)的被運動（CPM） 利用緩慢的速度使關節(jié)被動地滑動進行往返運動，不引起疼痛時就可能獲得關節(jié)運動幅度（ROM）。以前文所述的自主輔助運動的同樣目的來進行，患者術后臥床時就可開始。 而在CPM 的最終運動幅度內有意識地收縮肌肉，對轉為自主運動是十分重要的。

2.3.2 理療醫(yī)生的方法 按摩糾正。 此時有必要把關節(jié)的曲度作為末梢感覺（end feel）來感受。

2.3.3 利用牽引的方法 利用重量持續(xù)的牽引。 利用牽引裝置：反復進行松弛、緊張訓練是有效的方法，此過程不應引起疼痛。

2.3.4 關節(jié)運動學的研究 關節(jié)不是合頁式的，而是球面和凹面的組合，關節(jié)面在各自關節(jié)面上滑動運動。 關節(jié)的運動中有凹凸法則。 凹的法則中，關節(jié)面和骨的運動在同一方向移動；凸的法則中，關節(jié)面和骨的運動是相反方向移動。 不考慮關節(jié)運動的滑動方式而進行骨的運動幅度訓練，會成為合頁式運動，就會產生疼痛。

3 治療思考

3.1 術后體位不是所謂的功能位

所謂功能位是指即使引起攣縮影響運動功能，但仍能滿足部分運動需求的體位。對術后體位和這種功能位。我們必須完全區(qū)別對待，功能位在過去的保守治療方法中的石膏固定時是必須注意的體位，但是現(xiàn)在的關節(jié)外科、創(chuàng)傷外科手術中，不足要石膏固定或只需要極端手術時間的方法不斷被研究出來，所以因為功能位石膏固定而產生的關節(jié)攣縮不在討論范圍之內。 術后體位應該是能使手術成果最大限度得以體現(xiàn)的體位。

術后體位該如何決定有一根本原則，肌肉或者肌腱完全斷裂縫合后的情況，應該取其肌肉或肌腱得以充分松弛的體位。 例如：Chiari 骨盆截骨術是從髂骨內外到髂腰肌、臀中肌的剝離，因此術后采取髖關節(jié)外展屈曲位，而且作為縫合處愈合的原則。3 周內自主運動是被限制的。 肌肉組織僅有一部分被切斷，或不完全被切斷時，術后治療方法能順利進行的體位是在堅強內固定的情形下，套高患肢待腫脹消退。

3.2 等長收縮運動術后1 d 開始必須反復持續(xù)鍛煉

手術剛完成后關節(jié)不能活動，但在此期間不運動關鍵，而對肌肉采用等長收縮運動是非常重要的，特別是對有理由推遲自主輔助運動的患者，這個運動是手術部位周圍肌肉位移的運動，這個運動的意義不僅是維持肌力，而且由于具有促進靜脈回流的作用，可使手術侵襲部位的組織早期修復，不只是股四頭肌，其他如谷內外側肌、臀中肌、角肌等也可進行等長收縮運動。 另外踝關節(jié)、指關節(jié)等不需要進行自主運動時，采用肌肉等長收縮運動也有同樣的意義，手術后一定要立即開始。

3.3 自主輔助運動不是矯正運動

術后疼痛和腫脹的減輕躲在術后4～5 d，從術后體位即開始的自主輔助運動，這項運動必須從輕微的動作開始，特別是術后患者對于手術后的疼痛有強烈的恐懼，肌肉有一點刺激就發(fā)生僵直，所以要慢慢地放松，從支撐患肢可以做的運動開始，患者同意關節(jié)進行運動的話，可以慢慢擴大運動范圍，如果發(fā)生疼痛就停止運動。

在早期開始的自主輔助運動，對患肢靜脈回流促進作用良好，可以減少水腫，對關節(jié)和肌肉的協(xié)調運動恢復有重大意義。有人認為受到手術侵襲的軟組織恢復如采用3 周外固定放回就會發(fā)生關節(jié)攣縮，這以后就必須進行被動鍛煉，因此，使用堅強內固定方法的關節(jié)外科手術，早期開始自主輔助運動是根本原則。

同時，作為關節(jié)運動幅度訓練，可以采用微動的被動運動如（CPM），早期運動幅度訓練被采用到術后治療中，對防止關節(jié)攣縮是有效的。

骨科手術的術后治療方法不是去除關節(jié)攣縮，重點是要在手術過程中不引起攣縮。

3.4 早期負重、多關節(jié)協(xié)同訓練、神經和運動器官的協(xié)調訓練是十分重要的

在康復過程的醫(yī)療指導中，早期進行負重下的醫(yī)療指導是非常重要的。

以往的下肢術后治療方法中，從臥位到坐位多采用開放協(xié)同運動（open chain）訓練，這在限制運動的早期是十分必要的，如果負重允許的情況下，今早期利用功能負重下的閉鎖協(xié)同運動，立位運動訓練是重要的下肢肌肉組織在站立位條件下，各個肌肉組織相互之間向心性和離心性的收縮，其有軟組織間平衡的作用。 因此，作為運動的模式，身體軀干、髖、膝、足關節(jié)協(xié)同的多關節(jié)運動，對于恢復關節(jié)和肌肉的功能是十分重要的。

下肢伸展上舉運動（SLR）所進行的股四頭肌等長收縮運動與被稱作髖關節(jié)屈曲、膝關節(jié)伸展的行走時下肢體位不同，此運動是無視足部功能的開放協(xié)同運動的訓練，負重下的行走SLR訓練效果較差，采用SLR 訓練時髖關節(jié)的應力約是體重的2 倍。

控制步行的不是肌力而是中樞神經系統(tǒng)中控制神經運動感受器協(xié)調的神經，但是，以往的醫(yī)療指導中，過多地強調了肌力與關節(jié)運動幅度的運動訓練。

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