周建平 李紅專 黃劍英 朱 強

（上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 201318）

創(chuàng)傷性鼓膜穿孔之鼓膜穿孔能否愈合是事故能否順利解決關鍵因素。臨床創(chuàng)傷性鼓膜穿孔早期多采用保守治療，部分患者穿孔鼓膜在傷后4～12周內(nèi)可自行愈合，穿孔大小等因素影響創(chuàng)傷性鼓膜穿孔的愈合率，不同大小的穿孔其自行愈合率25%～50%不等。因此，50%～75%的患者由于穿孔較大或繼發(fā)感染等因素導致鼓膜穿孔不能自愈，需在傷后3個月左右擇期行鼓膜成形術修補鼓膜，手術的成功率75%～95%不等，然而該技術相對復雜。我科于2008年4月至2009年12月經(jīng)采用顯微鏡下蒜皮貼補法治療創(chuàng)傷性鼓膜穿孔患者21例，療效肯定，縮短了鼓膜穿孔愈合時間?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組21例患者中，男9例，女12例，年齡最小20歲，最大50歲，平均32歲，病程最短2h，最長1個月。病因均明確，其中掌拳擊傷15例，車禍棍棒碰撞等擊傷4例，挖耳異物傷2例。均為單耳發(fā)病，無耳部感染，左耳16例，右耳5例。發(fā)病前均由沖突雙方掌擊、撞傷或工作中異物進入外耳道后損傷鼓膜等所致?；颊弑憩F(xiàn)為聽力下降，耳鳴、頭昏等不適。鼓膜穿孔大多呈不規(guī)則裂孔、三角形或類似圓形。穿孔邊緣銳利常有少量血跡或血痂。純音聽閾測聽均為傳導性耳聾，無聽骨鏈中斷。

1.2 治療方法

我科在多年的臨床實踐中對創(chuàng)傷性鼓膜穿孔采取積極主動的治療，并形成規(guī)范的治療步驟。①了解鼓膜情況、穿孔大小和部位；②急診住院手術（當日或次日手術），手術中視其外傷時間長短（一般超過3d者）局部穿孔緣予以匙刮，以形成新鮮創(chuàng)緣；根據(jù)鼓膜穿孔的情況，修剪蒜皮到合適大小和形狀，將蒜皮內(nèi)側覆蓋穿孔部位并與鼓膜緊貼起支架作用；③術后第一天，了解鼓膜情況及蒜皮位置；需4～5d足量口服抗生素和適量激素，以抵御貼補物對人體帶來的炎性反應。④術后一般觀察2～3d，如無術耳流膿、水和眩暈等不適既可出院；酌情應用擴血管藥以促局部血液循環(huán)使穿孔早日愈合。⑤門診隨訪。術后1個月蒜皮大部分脫落，鼓膜基本恢復正常結構。⑥對穿孔較大一次貼附未愈者，可以再次行蒜皮貼補術，一般經(jīng)過2、3次手術操作，能夠達到鼓膜穿孔愈合的療效。

通過上述的積極治療促進鼓膜正常生長，恢復穿孔處鼓膜的正常組織結構和功能，利用簡單的手術操作可免去許多保守治療未愈患者需行鼓膜成型術的痛苦。貼補物的作用主要有兩點:刺激作用，支持引導作用。對較大穿孔1個月后仍無完整愈合的加用燒灼法行蒜皮貼補治療。忌擤鼻鼓氣、感冒及污水入耳內(nèi)。

2 結 果

經(jīng)上述治療，隨訪，所有患者外耳道、鼓膜修補處干燥，無滲液和感染，癥狀顯著緩解，穿孔完全愈合的21例。1例1個月后再次貼補，2個月復查全部愈合。檢查純音聽閾提高5～15dB，隨訪半年無1例再發(fā)穿孔。

3 討 論

創(chuàng)傷性鼓膜穿孔是一種常見的鼓膜損傷，多為日常生活中由掌擊、刺傷、撞傷等導致鼓膜破裂，患者聽力下降，伴耳鳴、頭昏等不適。治療原則通常為保守治療：即保持患耳的清潔干燥，預防感染等，有時也可以局部無菌棉片貼附促進鼓膜愈合，約有1/3的穿孔鼓膜在傷后4～12周內(nèi)可自行愈合。有人[1]曾通過鼓膜切片發(fā)現(xiàn)傷后第1天的穿孔緣有白細胞和纖維出現(xiàn)，72h穿孔緣有白細胞堆積，而愈合則發(fā)生于傷后5～7d。又因鼓膜兩面有豐富相互吻合血管網(wǎng)，修復再生能力較強[2]，由于穿孔后鼓膜各層組織生長速度不一致，外層鱗狀上皮生長較快，而中間纖維組織層生長相對較慢，使得外層鱗狀上皮跨越中間纖維組織層直接與內(nèi)層黏膜上皮相連[3]，其上皮層和黏膜層易融合，造成鼓膜創(chuàng)面愈合但鼓膜穿孔依然存在。大約有2/3的患者由于此原因或繼發(fā)感染等，鼓膜穿孔不能自愈，需在傷后3個月左右擇期行鼓膜成型術修復鼓膜，手術的成功率約為75%左右，且大多需要全身麻醉，醫(yī)療費用也比較昂貴。經(jīng)過多年實踐，探索采用蒜皮貼補術治療創(chuàng)傷性鼓膜穿孔，建立了較成熟的蒜皮貼補術治療創(chuàng)傷性鼓膜穿孔方法。大蒜皮易于獲得、容易修剪成形，并有抗菌和較強的局部刺激作用。根據(jù)患者鼓膜穿孔的情況，修剪蒜皮到合適大小和形狀，將蒜皮內(nèi)側覆蓋穿孔部位并與鼓膜緊貼起支架作用，使穿孔的鼓膜各層沿著皮片支架生長，減少了由于鼓膜各層組織生長速度不一致，外層鱗狀上皮跨越中間纖維組織層直接與內(nèi)層黏膜上皮相連的可能。蒜皮比無菌棉片更易成形和修薄，與鼓膜貼附更為緊密；大蒜含有大量水分、大蒜素、9種氨基酸、8種肽類、多種酶類、無機鹽、維生素B1、B2、C及微量元素等。具有殺菌、抗炎、營養(yǎng)、保護創(chuàng)面和促進局部血液循環(huán)的功能[4]。其抗菌作用可幫助局部預防感染，減少了重復操作局部感染的發(fā)生；而較強的局部刺激作用，也是促進鼓膜各層自行愈合的關鍵。對穿孔較大一次貼附未愈者，可以再次行蒜皮貼補術，一般經(jīng)過2、3次手術操作，能夠達到鼓膜穿孔愈合的療效。通過上述的積極治療促進鼓膜正常生長，恢復穿孔處鼓膜的正常組織結構和功能，利用簡單的手術操作可免去許多保守治療未愈患者須行鼓膜成型術的痛苦。

蒜皮貼補術步驟簡單、易掌握，且無特殊手術器械要求；于患者來講該手術無創(chuàng)傷、不遺留疤痕、對患耳不造成中耳結構的破壞。經(jīng)過簡單的培訓和操作指導，適用于各類醫(yī)院耳科醫(yī)師隨診治療患者。

[1]周章保.兒童外傷性鼓膜穿孔的早期修補[J].國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊,1983,7(1):60.

[2]樊忠,王天鐸.實用耳鼻咽喉科學[M].濟南:山東科學技術出版社,1997:91.

[3]黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1102-1103.

[4]吳德才,莊漢忠,鄭玉梅.實用營養(yǎng)手冊[M].天津:科學技術出版社,1990:44-45.