段 艷

湖南省益陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，湖南 益陽(yáng) 413000

重型顱腦損傷患者因各種原因常伴有急性呼吸功能障礙，常合并吸入性肺炎，需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療。氣管切開(kāi)較氣管插管有以下優(yōu)點(diǎn):改善呼吸力學(xué)、減少鎮(zhèn)靜藥使用、利于痰液引流、利于防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等［1］。但由于氣管切開(kāi)術(shù)后的患者大多數(shù)病情危重，機(jī)體抵抗力低，患者喪失了呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫加濕功能，極易引起呼吸道并發(fā)癥，加重病情，再加上支氣管與外部環(huán)境直接相通易發(fā)生肺部感染，因此，術(shù)后護(hù)理十分重要，是搶救重型顱腦損傷患者成功的關(guān)鍵。2007年1月至2012年1月我院為60例重型顱腦損傷患者行氣管切開(kāi)術(shù)，在積極治療的同時(shí)采取一系列合理的護(hù)理措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2007年1月至2012年1月我院收治的60例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，其中男39例，女21例，年齡6～73歲。車禍傷30例，墜落傷20例，其他傷10例。入院時(shí)GCS評(píng)分為3～5分21例，6～8分39例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫14例，顱內(nèi)血腫20例，腦挫裂傷24例，腦干損傷2例。置管時(shí)間最短為4天，最長(zhǎng)27天。60例重型顱腦損傷行氣管切開(kāi)術(shù)患者中42例安然度過(guò)急性期，最終拔除氣管套管。10例自動(dòng)要求出院，8例因顱腦損傷過(guò)重死亡。有8例發(fā)生肺部感染，占13.3﹪。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)患者進(jìn)行持續(xù)血氧飽和度及心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者的意識(shí)、生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。氣管切開(kāi)的最初幾個(gè)小時(shí)，專人監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的呼吸情況，有無(wú)術(shù)后出血、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫，隨時(shí)吸出血性分泌物。如患者煩躁，要約束好患者，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2.2 體位的護(hù)理 氣管切開(kāi)術(shù)后24～48h取平臥位，而后在病情允許時(shí)抬高床頭15～30°，以利于改善通氣和供氧。每2h協(xié)助患者翻身、叩背，翻身時(shí)由兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性。

2.3 氣管套管護(hù)理 氣管切開(kāi)套管系帶打死結(jié)，松緊度以帶子和頸部之間可放入成人一小手指為宜。在切開(kāi)的最初幾天，每班檢查系帶的松緊度，以防套管脫出。因此時(shí)竇道還未形成，導(dǎo)管的脫出會(huì)導(dǎo)致再次插入困難［2］。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，內(nèi)套管更換、消毒1次/8h，取放內(nèi)套管之前均將氣管內(nèi)痰液吸凈，每日消毒切口周圍，保持敷料清潔干燥，隨時(shí)更換污染敷料。氣囊充氣程度以氣囊有彈性，如觸口唇為度，一般充氣8～10ml，用氣囊測(cè)壓表測(cè)定，氣囊壓力在25mmHg以下。趙丹寧等［3］認(rèn)為氣囊壓力在18.4～21.8mmHg時(shí)，能有效保證通氣和預(yù)防氣囊對(duì)粘膜的壓迫性損傷。

2.4 吸痰護(hù)理 吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施，由于吸痰本身對(duì)呼吸道又是一種損傷，因此，必須嚴(yán)格掌握吸痰的時(shí)機(jī)、方法和技巧［4］。護(hù)士要仔細(xì)觀察患者的吸痰指征，按需吸痰，減少不必要的操作?；颊叱霈F(xiàn)氣道壓力升高、病人嗆咳、痰鳴音、聽(tīng)診肺部有濕啰音、動(dòng)脈血氧分壓及SpO2下降等指征時(shí)，應(yīng)給予及時(shí)吸痰。為避免吸痰引起的血氧濃度降低，引發(fā)呼吸困難，吸痰前后給予純氧吸入1～2min再操作。吸痰管應(yīng)選擇軟硬適中、質(zhì)地好、外徑小于氣管插管內(nèi)徑的1/2。重型顱腦損傷病人吸痰的壓力在150mmHg為宜［5］。吸痰先吸凈氣管內(nèi)痰液，再吸凈口、鼻腔內(nèi)的分泌物，吸痰管要在無(wú)負(fù)壓狀態(tài)下輕輕插入氣管插管內(nèi)，當(dāng)病人有咳嗽反射或插入有阻力，即停止繼續(xù)插入并稍退1cm左右，松開(kāi)負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)吸引邊退出吸痰管。吸痰時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，以免加重患者缺氧和引起顱內(nèi)壓升高。吸痰過(guò)程中注意觀察患者的心率、血壓、SpO2等參數(shù)變化，常規(guī)SpO2＜90%、心律失常、氣道痙攣時(shí)應(yīng)停止吸痰，接通呼吸機(jī)并給予高濃度氧氣。同時(shí)注意觀察吸痰前、后瞳孔情況，防止因吸痰刺激導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

2.5 氣道濕化護(hù)理 人工氣道建立后，患者失去了呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫加濕功能，造成了呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干結(jié)，排痰不暢，會(huì)加重呼吸道阻塞，影響救治效果，甚至威脅患者的生命，氣道濕化在人工氣道護(hù)理工作中十分重要［6］。氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)病人的氣道濕化方法是持續(xù)呼吸機(jī)濕化罐濕化，水溫保持在32℃ ～35℃，使用中及時(shí)向濕化罐內(nèi)添加蒸餾水?？膳浜铣曥F化吸入法，將霧化液撞擊成為微細(xì)顆粒懸浮于氣流中進(jìn)入呼吸道，用以治療呼吸道炎癥，稀釋痰液，促進(jìn)排痰，2～3次/d，每次20～30min。氣管切開(kāi)脫機(jī)患者，氣管口覆蓋無(wú)菌氣道濕化液濕紗布，每6～8h更換并保持紗布潮濕。氣管內(nèi)滴注濕化液是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，可用0.45%氯化鈉溶液加抗生素或化痰藥等藥物，以靜脈輸液的方法排氣后，剪掉針頭，頭皮針軟管插入氣管套管內(nèi)5cm后固定，以3～4滴/min或用微量泵控制8～12ml/h的速度持續(xù)氣管內(nèi)滴入，滴入量為200～220ml/d。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)防止各種交叉感染，病室均采用空氣消毒器消毒2次/d，1h/次，嚴(yán)格控制探視人員。每天用含氯消毒液濕抹地面、病床等設(shè)施至少2次，保持室內(nèi)空氣流通，室內(nèi)溫度20℃ ～22℃，濕度50% ～60%［7］。醫(yī)護(hù)人員在工作中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。呼吸機(jī)管路裝置定期消毒、滅菌處理。留置尿管要保持通暢，用碘伏消毒尿道口2次/d，盡量縮短留置尿管的時(shí)間。保持患者大便通暢，防止因便秘加重顱內(nèi)出血。

2.7 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 重型顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)，不能主動(dòng)進(jìn)食，且機(jī)體消耗大量能量和蛋白質(zhì)，應(yīng)給予合理而有效的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于昏迷或無(wú)法進(jìn)食者采用留置胃管的方法給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂肪、易消化飲食［8］。營(yíng)養(yǎng)液的注入速度不宜過(guò)快，應(yīng)遵循濃度從低到高、劑量由少到多、速度從慢到快的原則，使胃腸容易適應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)液的溫度在35～40℃為宜，以減少對(duì)胃腸道的刺激，避免腹脹、腹瀉和腸痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。鼻飼前，檢查鼻飼管是否在胃內(nèi)，病情允許時(shí)抬高床頭30～45°，每4～6h用無(wú)菌水沖洗胃管一次，以防堵塞和減少誤吸的發(fā)生。

2.8 心理護(hù)理 經(jīng)過(guò)治療清醒的重型顱腦損傷患者由于對(duì)本身疾病預(yù)后不了解，常感到心理恐懼、害怕死亡、擔(dān)心顱腦損傷后會(huì)有后遺癥等，產(chǎn)生悲觀和抑郁等情緒，這種心理對(duì)患者的病情恢復(fù)非常不利。護(hù)理人員應(yīng)用和藹的態(tài)度和親切的語(yǔ)言與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，掌握患者的不良心理，針對(duì)性地采取心理護(hù)理措施。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員和患者家屬的積極配合，消除不良情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

2.9 堵管和拔管 患者呼吸平穩(wěn)、缺氧糾正、咳嗽和吞咽反射恢復(fù)、呼吸道分泌物減少后可試行堵管。先堵內(nèi)套管的1/2，如無(wú)呼吸困難，可進(jìn)一步堵塞2/3，直至全堵24～48h而無(wú)呼吸困難，即可拔管。

3 討論

重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)的護(hù)理要點(diǎn)是保持呼吸道通暢、減少呼吸道損傷和防止呼吸道感染。護(hù)理人員必須提高自身專業(yè)技術(shù)知識(shí)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)密觀察患者病情變化，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作，做好基礎(chǔ)、營(yíng)養(yǎng)和心理護(hù)理，及時(shí)清除痰液，采取有效的氣道濕化，對(duì)氣道進(jìn)行細(xì)致的觀察和精心的護(hù)理，從而避免氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥的發(fā)生促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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