陳 敏 鄭 琴 方 亮 余發(fā)珍 涂艷琴

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西 南昌 330006

后腹腔鏡手術(shù)治療泌尿系疾病療效較好，與開(kāi)放性手術(shù)相比，具有術(shù)中出血量少、微創(chuàng)、術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛應(yīng)用于泌尿外科的手術(shù)方式［1］。我院自2010年8月至2011年2月采用后腹腔鏡實(shí)施泌尿系手術(shù)35例，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)的護(hù)理配合匯報(bào)如下。

1 臨床資料

本組35例，其中男性19例，女性16例，年齡18～72歲，平均51歲;行后腹腔鏡下單純腎囊腫去頂術(shù)16例、多囊腎去頂術(shù)2例、腎上腺皮質(zhì)腫瘤切除術(shù)3例、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)2例、腎切除術(shù)5例、腎癌根治術(shù)5例、腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)2例。

2 手術(shù)配合

2.1 用物準(zhǔn)備

常規(guī)手術(shù)器械與物品。特殊的腹腔鏡器械有30°腹腔鏡、攝像和冷光源線、氣腹連接管、分離鉗、抓鉗、分離沖洗棒、持針器、剪刀、超聲刀頭及手柄、鈦夾鉗、Hemo－lok夾鉗，10 mm或12mm Trocar，5 mmTrocar，轉(zhuǎn)換器等。常規(guī)器械用高壓蒸氣消毒。腹腔鏡特殊器械及超聲刀頭、手柄連線則用低溫等離子消毒滅菌或用環(huán)氧乙烷滅菌處理，便于次日術(shù)中使用。

2.2 患者的心理護(hù)理

后腹腔鏡手術(shù)是一種新的微創(chuàng)手術(shù)，患者不了解，擔(dān)心手術(shù)失敗，因此巡回護(hù)士于術(shù)前一天到病房探訪患者，了解病情及患者的心理需要，向其及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)過(guò)程，同時(shí)將麻醉及手術(shù)的體位，并細(xì)心解答患者提出的各種問(wèn)題，以解除患者恐懼、緊張的心理，從而以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.3 麻醉與病人體位

所有病例均采用氣管插管，全身麻醉。手術(shù)體位為側(cè)臥位，患側(cè)向上90°，于健側(cè)腰部墊一軟枕，同時(shí)稍升高腰橋，降低床位，使肋弓、切口、髂骨盡可能在同一水平面上。

2.4 后腹腔間隙的暴露

我們采用自制氣囊建立后腹腔，用7號(hào)無(wú)菌手套手掌部分接上普通20號(hào)胸管1根，用雙7號(hào)絲線將其綁緊，不漏氣為宜 (能注空氣500～800ml不破)，建立的后腹腔效果比較滿意。自制氣囊的管子要有一定的硬度和內(nèi)徑，以方便自制氣囊放入后腹腔注氣和建立后腹腔后排空氣囊時(shí)應(yīng)保持管子通暢。

2.5 標(biāo)本袋的制作和標(biāo)本的取出

腎切除術(shù)和腎癌根治術(shù)后的標(biāo)本處理有一定的困難。許多術(shù)者用方形標(biāo)本袋或用塑料袋自制的標(biāo)本袋裝入標(biāo)本后，再切開(kāi)擴(kuò)大穿刺點(diǎn)取出，或者切碎后取出。這樣做輔助切口長(zhǎng)，損傷患者腰部肌肉。我們采用薄質(zhì)、無(wú)菌塑料保護(hù)套制成的標(biāo)本袋。由于標(biāo)本袋質(zhì)薄，易于在腔鏡下將標(biāo)本裝入。并且我們采用下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)或反麥?zhǔn)宵c(diǎn)腹膜外切口，只切斷腹外斜肌，拉開(kāi)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，進(jìn)入后腹腔間隙，可使標(biāo)本取出方便、快捷，輔助切口小，對(duì)患者肌肉損傷小，標(biāo)本完整。同時(shí)，因標(biāo)本袋無(wú)滲透性，腫瘤組織與穿刺通道和取出通道完全隔離，可減少腫瘤局部復(fù)發(fā)與種植性轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。

3 結(jié)果

本組病例應(yīng)用以上方法全部取得成功，無(wú)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間30～150分鐘。單發(fā)腎囊腫病例平均45分鐘，腎上腺手術(shù)平均90分鐘，腎切除和腎癌根治術(shù)平均130分鐘。所有手術(shù)患者術(shù)中均未輸血，術(shù)中出血10～100ml，平均40ml。留置腎旁或腎窩引流管24～48小時(shí)。術(shù)后24～48小時(shí)下床活動(dòng)，術(shù)后除1例患者術(shù)后10h內(nèi)出現(xiàn)高碳酸血癥外，無(wú)其他并發(fā)癥。術(shù)后住院3～8天出院，平均術(shù)后住院5天。

4 討論

泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)近年來(lái)取得了較大的發(fā)展。自1992年Gaur［2］開(kāi)創(chuàng)氣囊擴(kuò)張法擴(kuò)大后腹腔的操作空間以來(lái)，使許多手術(shù)成為可能。這種手術(shù)入路更為直接，對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾少，減少了對(duì)腹腔內(nèi)臟器的損傷和污染。

腹腔后間隙是解剖學(xué)上的概念，實(shí)際上并沒(méi)有一個(gè)完整的空腔。建立一個(gè)有足夠空間的后腹腔有利于手術(shù)順利進(jìn)行。我們使用7號(hào)無(wú)菌手套手掌部分接上普通20號(hào)胸管1根制成的氣囊，擴(kuò)張效果肯定，本組使用35例，無(wú)一例發(fā)生漏氣和破裂的現(xiàn)象。一般充氣量為500ml左右后，腹膜往往已被推向腹側(cè)，再用手指引導(dǎo)，在肋緣下腋前線前側(cè)引入另外1個(gè)Trocar，這樣的好處是2個(gè)操作孔間隔的距離盡量大一些，避免術(shù)中干擾，提高手術(shù)速度。第一切口先縫全層肌肉后再放入Trocar，可以有效地止血和防止漏氣，本組僅有1例術(shù)后切口周?chē)霈F(xiàn)皮下氣腫的形成。

雖然后腹腔鏡手術(shù)在泌尿系手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但由于操作的復(fù)雜性，要保證手術(shù)的成功，除了要求手術(shù)醫(yī)生熟練掌握腹腔鏡下操作技術(shù)外，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理配合也是手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)前要與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行充分溝通，對(duì)手術(shù)有充分的了解，準(zhǔn)備好術(shù)中需要的特殊器械，并應(yīng)保證所用儀器及腹腔鏡器械的性能良好，器械準(zhǔn)備齊全。巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項(xiàng)。洗手護(hù)士應(yīng)熟悉各種手術(shù)的解剖層次及手術(shù)步驟，掌握各種器械的用途和使用方法，術(shù)中才能配合到位，使手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束后，妥善搬動(dòng)患者過(guò)床，注意保護(hù)好各引流管和尿管，以防脫落。

腹腔鏡儀器屬于貴重物品，腔鏡是精細(xì)、昂貴的手術(shù)器械，需有專(zhuān)人保管和保養(yǎng)。術(shù)后須嚴(yán)格按照操作規(guī)程清洗與消毒，在清洗過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，并將其拆至最小單位，有管腔的器械應(yīng)先用專(zhuān)用小毛刷清洗內(nèi)壁的污漬和血漬，再用高壓水槍反復(fù)沖洗;用軟毛刷刷洗各關(guān)節(jié)與縫隙，然后置入多酶清洗液中超聲清洗 (腹腔鏡與超聲刀頭除外)，再用流動(dòng)水沖洗干凈，上油。攝像線、冷光源線及超聲刀導(dǎo)線勿打折，以免損壞光導(dǎo)纖維，以延長(zhǎng)其使用壽命。

總之，后腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量少、微創(chuàng)、術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行充分的溝通，有利于做好術(shù)前用物的充分準(zhǔn)備和術(shù)中的密切配合，各腹腔鏡器械和儀器性能良好是保證手術(shù)成功的必要條件，手術(shù)護(hù)士熟悉手術(shù)步驟和積極主動(dòng)的護(hù)理配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］泮葵芬，楊敏，朱衛(wèi)萍.后腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤的手術(shù)配合［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010