馬 濤

貴州省織金縣人民醫(yī)院兒科，貴州 織金 552100

小兒肺炎是我國(guó)兒童保健重點(diǎn)防治的“四病之一”，是嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病，占我國(guó)住院小兒死亡率的第一位。其死亡因素與系統(tǒng)功能障礙和并發(fā)癥有密切關(guān)系，故嚴(yán)格控制各系統(tǒng)功能障礙、并發(fā)癥發(fā)生是降低小兒肺炎死亡率的重要措施。

1 臨床資料

我科近兩年收治小兒肺炎86例，其中男性52例，女性34例，均為嬰幼兒，最小年齡8個(gè)月，最大年齡3歲。搶救成功率占96%。

2 病因

臨床常見(jiàn)病原體多為細(xì)菌，以肺炎雙球菌為主，其次為金黃色菌葡球菌、革蘭氏陰性桿菌。少數(shù)病例以病毒為主，也有部份肺炎支原體等感染。

3 病理機(jī)制

小兒肺炎其病理變化主要因肺組織充血水腫、炎性浸潤(rùn)為主。當(dāng)炎癥累及氣管支氣管導(dǎo)致粘膜水腫使管腔變窄，肺泡壁因充血水腫致使氣體交換受損產(chǎn)生呼吸困難，缺O(jiān)2加重，代償性缺O(jiān)2加劇，二氧化碳潴留，產(chǎn)生機(jī)體代謝及器官功能障礙。

4 常見(jiàn)系統(tǒng)功能障礙

4.1 心肌炎、心力衰竭、微循環(huán)障礙 由于肺炎、細(xì)菌或病毒侵襲心肌，使之心肌炎因缺氧，肺小動(dòng)脈反射性引起收縮，致肺動(dòng)脈高壓發(fā)生，心肌炎癥及肺功能高壓誘發(fā)心衰，嚴(yán)重肺炎患兒可出現(xiàn)微循環(huán)障礙，故發(fā)生休克。

4.2 腦水腫 肺炎缺O(jiān)2及一氧化碳潴留，使腦細(xì)胞無(wú)氧代謝增加，造成乳酸堆積，腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，形成腦水腫。

4.3 消化道出血 低氧血癥毒血癥時(shí)胃腸粘膜受累發(fā)生糜爛上皮細(xì)胞脫落壞死、出血。

4.4 水電解質(zhì)紊亂 肺炎常出現(xiàn)混合性酸中毒致CO2潴留H2CO3增加引發(fā)呼吸性酸中毒發(fā)生，體內(nèi)需O2代謝障礙及酸性代謝產(chǎn)物的增加 (如高熱、嘔吐、拒食)引發(fā)代謝性酸中毒，加上嘔吐拒食等，加重消化功能紊亂導(dǎo)致脫水、低鈉血癥發(fā)生，故使水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

5 探討

5.1 系統(tǒng)功能障礙防范

5.1.1 系統(tǒng)功能累及障礙往往與病情輕重及治療及時(shí)護(hù)理得當(dāng)與否有關(guān)，追究原因均與病原體及病毒侵襲有關(guān)，其次與缺O(jiān)2及腦細(xì)胞無(wú)氧代謝有密切關(guān)系，再其次與低氧血癥和氧代謝有關(guān)，故應(yīng)對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行早期控制、早期糾正、早期應(yīng)對(duì)，避免發(fā)生相應(yīng)功能障礙。

5.1.2 系統(tǒng)功能障礙治療

5.1.3 低氧血癥治療

凡有缺O(jiān)2呼吸困難、口唇發(fā)紺、喘憋患者應(yīng)立即給O2，應(yīng)以濕化給O2，氧流量2～4L/min，氧濃度為50% ～60%，嬰幼兒可用面罩給O2，嚴(yán)重缺O(jiān)2者可行呼吸機(jī)給O2。必要時(shí)用祛痰解痙藥，保持室溫及濕度按時(shí)通風(fēng)換氣，嚴(yán)密觀察給O2效果。早期控制低O2血癥可防范腦水腫。

5.1.4 心力衰竭治療

除給O2外，應(yīng)于鎮(zhèn)靜減輕患兒煩躁，減少缺O(jiān)2發(fā)生，同時(shí)減慢心率 (可用地戈辛類(lèi)藥物)減慢心率，增加心搏出量，減少體內(nèi)水鈉潴留，減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免心衰發(fā)生。嚴(yán)密觀察病情詳細(xì)記錄，心律、心率，如有減慢心率藥物需服藥前數(shù)脈搏。

5.1.5 糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡

凡有電解質(zhì)紊亂應(yīng)及時(shí)糾正，找出失衡原因，合理進(jìn)行糾正補(bǔ)充，在補(bǔ)充累積損失量時(shí)要定好輸液量，定好輸液種類(lèi)，并確定好輸液速度，在糾酸過(guò)程中應(yīng)注意鉀、鈣、鎂的補(bǔ)充，并防止藥物透漏，嚴(yán)格控制輸液速度，定期抽血復(fù)查。

5.2 用藥探討

肺炎因發(fā)病急，死亡率高對(duì)各系統(tǒng)功能障礙影響大，故用藥時(shí)應(yīng)注意，嚴(yán)格作好過(guò)敏試驗(yàn)及用藥觀察。

5.2.1 選用有效青霉素類(lèi)及大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗菌素如乙酰螺旋霉素等。觀察用藥效果及腸胃反應(yīng)情況，如嘔吐惡心應(yīng)停服。

5.2.2 選用毒性小可抑制RNA及DNA病毒藥物，如病毒唑。

5.2.3 早期使用基因工程干擾素，抑制病毒復(fù)制可控制其擴(kuò)散，并定期作血液檢查，觀察病毒減少情況。

5.2.4 使用干擾素誘生劑如聚肌胞，可增強(qiáng)抗病毒能力，應(yīng)注意病情有否好轉(zhuǎn)，呼吸、心律變動(dòng)，并記錄之。

5.2.5 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 有中毒癥狀明顯、腦水腫嚴(yán)重喘憋或伴感染性休克者應(yīng)及時(shí)使用激素治療，可選用地塞米松，每日2～3次，每次2～5mg，但要嚴(yán)格控制進(jìn)程及用量，停藥前應(yīng)減量緩?fù)！?/p>

5.3 用藥注意事項(xiàng)

5.3.1 據(jù)病原選用敏感藥物，但應(yīng)做到

5.3.1.1 早期診斷、早期治療、聯(lián)合用藥，嚴(yán)密觀察藥效。

5.3.1.2 用藥須用足量，有足夠療程，選用靜脈給藥效果好。但要防止反復(fù)穿刺及靜脈感染。

5.3.1.3 葡萄球菌肺炎易復(fù)發(fā)，用藥通常宜長(zhǎng)2～3周，并于體溫正常一周后，繼續(xù)2周用藥，維持總療程不少于6周，要給家屬作好用藥指導(dǎo)，防止半途而廢。

5.3.2 不同病原體肺炎患兒宜分室治療，防交叉感染，并注意保溫，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水份及皮膚清潔。同時(shí)定時(shí)開(kāi)窗、通風(fēng)，防止受涼。

6 體會(huì)

小兒肺炎雖然危重，但只要診斷及時(shí)，用藥恰當(dāng)，護(hù)理到位，及早控制系統(tǒng)功能障礙，防止并發(fā)癥發(fā)生，并補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保障O2供應(yīng)，保持室溫濕度，是完全可以控制和治愈的。