楊運(yùn)高

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515)

筆者曾在《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》撰文[1]探討《傷寒論》辨證特色，得到了同道的鼓勵。經(jīng)過幾年的進(jìn)一步學(xué)習(xí)、研究，將《傷寒論》辨證方法的心得整理成文，以促進(jìn)《傷寒論》的發(fā)揚(yáng)光大。

1 六經(jīng)為綱，綱舉目張

《傷寒論》以六經(jīng)辨證為綱領(lǐng)，具體來說就是“六經(jīng)病為綱，湯方證為目”[2]。從六經(jīng)辨證的實(shí)質(zhì)來看，它是對疾病不同階段的綜合性認(rèn)識，包括了機(jī)體正氣的盛衰、內(nèi)外邪氣的強(qiáng)弱、機(jī)體的反應(yīng)程度、病情的轉(zhuǎn)歸趨勢以及體現(xiàn)在外表的各種表象的綜合，所以學(xué)習(xí)《傷寒論》的辨證方法，離不開六經(jīng)辨證。《傷寒論》為六經(jīng)辨證提供了一個快捷的方法，這就是六經(jīng)“提綱證”。正如劉渡舟所指出:“《傷寒論》六經(jīng)病證，各有提綱證一條。提綱證是指能夠反映出每一經(jīng)絡(luò)及其相關(guān)臟腑之生理、病理基本特點(diǎn)的證候群，對于某一經(jīng)的辨證具有比較普遍的意義?！盵3]

根據(jù)六經(jīng)病的提綱證:第1條:“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！北憩F(xiàn)的是體表感受邪氣，經(jīng)氣不利的表證特征。第180條:“陽明之為病，胃家實(shí)是也?！蔽讣覍?shí)，指有形或無形之邪充實(shí)于胃腸，具有陽證、實(shí)證的特征。第263條:“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！笔且詷袡C(jī)不利、膽火上炎、口苦、咽干目眩等一系列證候?yàn)樘卣鞯陌氡戆肜镒C。第273條:“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬?！笔且云馓撊酢⑵⑹Ы∵\(yùn)、腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時腹自痛等一系列的證候?yàn)樘卣鞯睦锾摵C。第281條:“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”脈微為陽氣衰微，鼓脈無力;脈細(xì)為陰血不足，脈道不充;但欲寐者，心腎虛衰也。此表明心腎陰陽俱虛，故可確定為少陰病。第326條:“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止。”厥陰病為寒熱夾雜或寒熱轉(zhuǎn)化，正氣虛衰，以一系列全身性、寒熱錯雜證候?yàn)樘卣?。雖有熱證，但為寒熱錯雜，故不可下。

2 臟腑定位，分清主次

藏象學(xué)說是中醫(yī)理論的精華，藏象學(xué)說一個重要的特點(diǎn)是以五臟為中心的、系統(tǒng)的、功能的理論體系。辨證要想準(zhǔn)確，除了辨別陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)外，還必須定位臟腑，分清主次?！秱摗非〉胶锰幍貙⒘?jīng)辨證與臟腑辨證結(jié)合。

太陽病的實(shí)質(zhì)，是疾病過程中人體正氣亢奮，邪氣初襲人體，正氣抗御病邪而形成的一類病證，病變部位主要表現(xiàn)在太陽經(jīng)和所屬的臟腑(以膀胱為主);陽明病的實(shí)質(zhì)，是疾病過程中正氣亢奮，邪正劇烈交爭而形成的一類病證，病變部位主要表現(xiàn)在陽明經(jīng)和所屬的臟腑(以胃、大腸為主);少陽病的實(shí)質(zhì)，是疾病中正氣亢奮，邪正交爭而正氣已開始虧損所形成的一類病證，病變部位主要表現(xiàn)在少陽經(jīng)和所屬的臟腑(以膽為主);太陰病的實(shí)質(zhì)是疾病過程中，人體正氣初步損傷所形成的一類病證，病變部位主要表現(xiàn)在太陰經(jīng)和所屬的臟腑(以脾為主);少陰病的實(shí)質(zhì)是疾病過程中，人體正氣嚴(yán)重?fù)p傷而形成的一類病證，病變部位主要表現(xiàn)在少陰經(jīng)和所屬的臟腑(以腎、心為主);厥陰病的實(shí)質(zhì)是疾病中人體正氣損傷、體內(nèi)陰陽氣血平衡受到破壞而形成的一類病證，病變部位主要表現(xiàn)在厥陰經(jīng)和所屬的臟腑(以肝為主)。如太陰病是脾陽虛寒濕內(nèi)滯，定位在脾，是局部性虛寒，用理中湯。少陰病是腎陽虛水飲泛溢，定位在腎，是全身性虛寒，用四逆湯和真武湯。筆者曾治療1例腹瀉病人，食欲不振，形體消瘦，大便溏瀉，每日2-3次，用理中湯數(shù)劑不效。仔細(xì)審查，患者還伴有腰部冷酸、神疲乏力、脈沉細(xì)無力。思《傷寒論》159條:“理中者，理中焦，此利在下焦”，改投四逆湯而愈。

3 主癥辨證

劉渡舟教授強(qiáng)調(diào):“運(yùn)用經(jīng)方關(guān)鍵在于抓主證。[4]”抓主癥就是要抓住一系列癥狀中最主要的癥狀。如38條:“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也?！贝笄帻垳C屬于外寒內(nèi)熱，主癥就是“不汗出(外寒)而煩躁(內(nèi)熱)”。

96條:“傷寒五六日，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”這里概括了小柴胡湯四大主癥:往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。所以101條強(qiáng)調(diào):“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱(“一證”指的是小柴胡湯四大主癥之一)?！?/p>

筆者曾治一女性患者，61歲，因血壓高就診?；颊咝误w肥胖，頭暈，易汗出，脈滑舌紅苔黃膩。時值盛夏，以清熱利濕疏肝之法為治。服藥1周后復(fù)診，血壓未見下降，自述藥后感覺四肢冰涼(仔細(xì)詢問，原來就有四肢發(fā)涼，本次藥后加重)、腰膝酸軟，診其脈雖滑但尺弱，改用附子理中湯而愈。時值盛夏，而四肢發(fā)涼可見陽虛無疑。

4 主脈辨證

《傷寒論》脈學(xué)內(nèi)容非常豐富，記載有脈象26種，處于《內(nèi)經(jīng)》脈學(xué)與后世脈學(xué)承前啟后的地位。主脈辨證是《傷寒論》辨證的主要內(nèi)容。

如100條:“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯;不差者，小柴胡湯主之?！边@一條是講少陽兼里虛寒證，用先補(bǔ)后和之法。怎么知道是少陽兼里虛寒證?關(guān)鍵就是脈象。浮取澀表示脾胃虛弱、氣血不足，沉取弦表示邪入少陽。再如37條:“太陽病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯?！?1條:“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔、不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！?32條:“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死?！?77條:“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。”301條:“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！痹谶@些證候的辨證中，脈象均起到了一錘定音的作用。

5 類證辨證

由于許多證候具有類似性，所以類證辨證實(shí)質(zhì)就是一個鑒別診斷的問題。如71條:“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”124條:“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。”

上述兩證同屬太陽腑證，但一為太陽蓄水證，一為太陽蓄血證，鑒別的要點(diǎn)在于小便利與不利。小便不利則膀胱氣化失司，五苓散主之;小便自利則邪結(jié)血分，膀胱氣化未受影響，抵當(dāng)湯主之。

再例如發(fā)熱:太陽病由于邪在表，出現(xiàn)“發(fā)熱惡寒”;陽明病由于熱郁在里而出現(xiàn)“發(fā)熱不惡寒，僅惡熱”;少陽病為邪在半表半里，出現(xiàn)“往來寒熱”;三陰病以但寒不熱為其常，發(fā)熱為其變;太陰病發(fā)熱為太陰太陽合病;少陰病發(fā)熱為太陽與少陰合病之發(fā)熱;厥陰病之發(fā)熱為厥熱勝復(fù)，與三陽經(jīng)發(fā)熱自有本質(zhì)不同。

此外，像五苓散與茯苓甘草湯的口渴與不渴，太陰病與少陰病的自利不渴與自利而渴，五瀉心湯之“痞、嘔吐、大便”等均是類證辨證的著眼點(diǎn)。

6 試探性辨證

試探性辨證又稱藥物試探性辨證，是指在疾病性質(zhì)已基本確立而病位或特異性病機(jī)尚未定論的前提下所采用的一種用藥物逐步確診的辨證方法。如原文209條:“陽明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯;不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎者，乃可攻之;若不轉(zhuǎn)矢氣者，勿更與之?！北緱l是在陽明病發(fā)潮熱、大便硬的前提下，燥熱與糟粕互結(jié)的病機(jī)已基本確立，但燥屎的形成與否需進(jìn)一步診斷，故用小承氣湯進(jìn)行治療性診斷。若轉(zhuǎn)矢氣表明腸中燥屎阻結(jié)，得藥物作用而濁氣下趨，可用大承氣湯攻下;不轉(zhuǎn)矢氣者，燥屎未成，則不可輕易使用大承氣湯攻下。再如103條:“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止、心下急、郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！北緱l太陽病日久，傳入少陽，并有少陽與陽明并病之虞，為明確辨證，先與小柴胡湯試探，未效，則說明少陽已與陽明并病，續(xù)與大柴胡湯下之則愈。

綜上所述，《傷寒論》辨證方法豐富，對臨床頗有指導(dǎo)意義，值得我們進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和研究。

[1]楊運(yùn)高.《傷寒論》辨證特色探討.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2006，12(6):412-413.

[2]柯雪帆主編.傷寒論選讀.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996.

[3]王玉英.杏林生涯五十年——記劉渡舟教授.中醫(yī)藥學(xué)刊，1988，(1):40-41.

[4]劉渡舟.運(yùn)用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓主證.北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1980，(2):17-18.